Ижевская государственная медицинская академия

Кафедра бОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

История болезни

***** ***** (1 год 11 месяцев)

Клинический диагноз.

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет

Зав. кафедрой:

д.м.н., профессор А.М. Ожегов

Преподаватель:

к.м.н., доцент И.Н. Петрова

Куратор:

Ижевск, 2007г.

Общие сведения

1. **** ****

2. Д. рождения:  06. 12. 2005 г.

3. Возраст:                   1 год 11 месяцев.

4. Пол:                Мужской.

5. Поступил:       19 ноября 2007 г.

6. Диагноз при поступлении:

Внебольничная пневмония, атипичная.

7. Клинический диагноз.

Основной: Рецидивирующий бронхит. ДН-0

Сопутствующий: РОП ЦНС, дизартрия.

Осложнения: нет

8. Начало курации: 30 ноября 2007

Анамнез

При поступлении жалобы на приступообразный сухой, иногда – влажный кашель, возникающий чаще в ночное время до трех раз за ночь. Продолжительность приступов до 40 минут.

Так же жалобы на снижение аппетита, плохой сон, вялость, беспокойство.

Развитие заболевания:

Кашель беспокоит с 4-х месячного возраста. В 6,5 месяцев проконсультирован у пульмонолога, патологии не выявленно. В июле 2007 года ребенок находился на стационарном лечении в ЦРБ с диагнозом: Острый простой бронхит. С июля по ноябрь 2007 года 5 раз перенес ОРВИ. 19.11.07 поступил в РДКБ с целью уточнения диагноза и лечения.

Биологический анамнез

Ребенок от первой  беременности.

Сводка патологических данных:

Преэклампсия средней степени тяжести на фоне первичной АГ I.

Фетоплацентарная недостаточность.

Бесплодие 13 лет.

Проляпс митрального клапана I.

Уреаплазмоз.

Первородящая в 37 лет.

Роды преждевременный в 35-36 недель, операция кесарево сечения.

Внутриутробная гипоксия плода. Оценка по шкале Апгар: 7-8 баллов.

При рождении масса: 2290 г., длинна: 49 см.

Диагноз при рождении: постгипоксическая энцефалопатия.

К груди приложен на вторые сутки. Лактация нормальная.

Время отпадения пуповины: четвертые сутки.

Состояние ребенка и матери при выписке удовлетворительное.

Развитие на первом году жизни по возрасту. В 1 год молочные зубы 4/4

Вскармливание естественное с рождения до 1 месяца.

Перенесенные заболевания:

ОРВИ 4-6 раза в год. Постгипоксическая энцефалопатия. Острый бронхит 2007г.

Аллергологический анамнез без особенностей.

Прививки по возрасту.

Наследственность отягощена со стороны отца в семье случай туберкулеза.

Социальный анамнез:

Семья неполная.

Мать – ***** ***** ******, 38 лет. Образование средне специальное, товаровед.

Жилищные условия, материальная обеспеченность семьи удовлетворительная.

Эпидемиологический анамнез без особенностей, контакта с инфекционными больными, больными ВИЧ отрицают, был контакт с больным туберкулезом.

Объективное обследование:

Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, настроение ровное, спокойное.

Физическое развитие:

Физическое развитие ниже среднего, негармоничное.

Исследование кожных покровов:

Кожные покровы чистые, бледные. ............