Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра иммунологии и аллергологии

Зав. кафедрой: Хабаров А.С.

Куратор: студент 522 группы

Поддубный Д.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: ____________________

Клинический диагноз: хронический простой бронхит

Иммунологический диагноз: Вторичная иммунная недостаточность, клеточный тип, НЭФФ II.

 

Сопутствующий: хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени.

Начало курации: 07. 02.07г

Окончание курации: 12.02.07г

Барнаул, 2007 год

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО: _____________________

Дата рождения: 15.06.1962г

Пол: мужской

Возраст: 44 года

Домашний адрес: _______________________

Место работы: ОАО «Холдинговая компания Барнаултрансмарш»

Должность: заливщик металла

Дата госпитализации: 01.02.07г

Дата выписки:

Дата начала курации: 07.02.07г

Дата окончания курации: 12.02.07г

ЖАЛОБЫ

Больной предъявляет жалобы на сухой кашель в дневное и ночное время, одышку, возникающую при подъеме на 4 этажа, ухудшение слуха.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Сухой кашель, со слов больного, появился у него около двух лет назад, с тех пор характеристики кашля не меняются. Одышка появилась около года назад. Снижение слуха появилось около трех лет назад. С данными жалобами обращался в поликлинику по месту работы, был направлен в отделение профпатологии АККБ, где ему в2005г был впервые выставлен диагноз простой хронический бронхит, а также установлено наличие профессионального заболевания – хроническая двусторонняя сенсоневральная тугоухость I степени.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной, _____________, родился 15 июня 1962 года в благоустроенной семье, вторым ребенком. Рос и развивался нормально, от сверстников не отставал. С 1979 года по 1980 год работала на заводе Трансмаш слесарем, затем, после службы в армии, продолжил работу на том же заводе заливщиком металла, где и работает в настоящее время. Стаж работы 22 года.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные, проживает в благоустроенной квартире вместе с женой. Питается дома, режим питания старается соблюдать.

Болезней детского возраста не помнит. ОРЗ бывают один раз в 2-3 года. Перенесенные болезнь Боткина, туберкулез, венерические заболевания отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наследственность отягощена по ишемической болезни сердца.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит в течение 25 лет по 1 пачке в день.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица нормальное. Телосложение пропорциональное, конституция нормостеническая. Рост 175 см, масса тела – 74 кг. Питание удовлетворительное. Температура тела 36,60С.

Кожные покровы бледного-розового цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы влажные, эластичность их не снижена, тургор не снижен; температура, влажность, чувствительность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена. Видимые слизистые и цвет склер не изменен. Оволосение по мужскому типу.

Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Периферических отеков не обнаружено. Периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный. ............