Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования “Оренбургская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию”
Кафедра госпитальной терапии им. Межебовского Р. Г.
История болезни
Ф.И.О. больной – XXXXXX XXXXXXXXX.
Клинический диагноз:
Основной: Сахарный диабет І типа (LADA) средней степени тяжести. Декомпенсация.
Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки.
Сопутствующий:
Дата курации с XX. по XXXXXX
группа XX,педиатрического факультета
куратор – студентка
Оренбург 2010
1. Паспортные данные
ФИО – XXXXXXX XXXXXXXXXXX Возраст – 38 лет Пол – женский Профессия XXXXXXXXX лаборант Домашний адрес – XXXXXXXXXXX Дата поступления – XX.XX.XX. Диагноз направившего учреждения – Сахарный диабет І типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация. Диагноз при поступлении – Сахарный диабет І типа. Средней степени тяжести. Декомпенсация. Диагноз клинический – Основной: Сахарный диабет І типа (LADA) средней степени тяжести. Декомпенсация. Осложнения основного: Диабетическая полинейропатия. Диабетическая ангиопатия сетчатки. Сопутствующий:
2. Жалобы
Жалобы при курации – на слабость, периодическое онемение нижних конечностей, особенно левой, чувство ползания мурашек по ногам, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.
Жалобы при поступлении в клинику – на слабость, умеренную жажду (до 3-х литров в сутки), сухость во рту, умеренную полиурию ( до 3-х литров, в сутки) шум в ушах, потеря в весе 10 кг за последние 6 месяцев, периодическое онемение нижних конечностей, чувство ползания мурашек по ногам, особенно левой, судороги ног, периодические боли в икроножных мышцах.
3. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Считает себя больной в течение трех лет, когда внезапно произошло снижение зрения. На приеме у окулиста было обнаружено спазмирование сосудов. В поликлинике по месту жительству был впервые сделан анализ на сахар крови – 19 ммоль/ л. Наблюдалась у эндокринолога по месту жительства. Был поставлен диагноз: Сахарный диабет ІІ типа. Были назначены Манинил по 1 таб. (3,5 мг) утром и Сиафор по 1 таб. (850 мг) вечером. Пропила 5 месяцев. Сахар крови – 10,0 ммоль/л. После чего была переведена на Амарил по 1 таб. (4 мг) утром и Сиафор по 1 таб. ( 850 мг) вечером. Принимает регулярно. Сахар крови – 8,0 ммоль/л. За последние 2 месяца отмечает ухудшение, когда стала нарастать слабость, жажда, сухость во рту, полидипсия, учащенное мочеиспускание, сахар крови 10-15 ммоль/л. Направлена в эндокринологическое отделение ОКБ№2 для дальнейшей диагностики и лечения.
4. История жизни (Anamnesis vitae)
Росла и развивалась соответственно возрасту. Жилищные и бытовые условия удовлетворительные в различные периоды жизни. Материальная обеспеченность удовлетворительная. Питание нормальное, диету соблюдает. Условия работы нормальные, проф. вредностей нет. Вредных привычек нет. Нервно-психические реакции на окружающее адекватные. Неблагоприятная обстановка в семье – алкогольная зависимость у мужа. Сон спокойный. Перенесенные заболевания- ОРЗ, ОРВИ. Туберкулез, венерические заболевания, гепатит, краснуху, дифтерию, корь отрицает Операция аппендэктомия в 1983 году. Менструация с 14 лет, регулярно. ............
