Илья ЕГОРОВ, кандидат медицинских наук. 1-й Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова.
Изучая вновь поступившего больного, клиницист каждый раз оказывается перед соблазном (и часто поддается ему) принять как данность те диагнозы, которые пациент приносит в своих выписках и амбулаторных картах. Отталкиваясь от уже провозглашенных кем-то в прошлом заключений, врач нередко старается объяснить ими наблюдаемые жалобы и результаты осмотра. Так, диагноз «ИБС», поставленный с легкой руки кого-то из докторов, может начать кочевать из одних медицинских документов в другие только лишь потому, что человек перешагнул, например, 50-летний рубеж. Или формула «ВСД» будет присутствовать в направительном диагнозе на госпитализацию 32-летнего пациента с артериальной гипертензией только оттого, что в 16 лет при переводе его во взрослую поликлинику педиатром было дано такое (вероятнее всего, ошибочное) заключение. Именно поэтому столь целесообразно знакомиться с больным и составлять о нем свое мнение не после, а до просмотра его медицинской документации.
При таком изучении каждого конкретного клинического случая на первое место выдвигается синдромный подход в диагностике. Необходимыми шагами на этом пути являются, во-первых, в разрозненных симптомах увидеть проявление одного синдрома, во-вторых, из нескольких синдромов сложить мозаику клинической картины. Важно при этом не только суметь вычленить главное, найти стержневую тему, определив ведущий синдром, но и стремиться к возможному синтезу таких «фрагментов» состояния пациента в рамки единой нозологии, в структуру одного определенного патогенеза.
Больная К., 67 лет. Поступила 16.02.1996. Выписана 09.03.1996. Диагноз поликлиники: «Бронхиальная астма, инфекционно-аллергическая, стадия обострения. Хронический колит». Из приемного отделения с таким же диагнозом направлена в терапевтический стационар, где на следующее утро (17.02.) была осмотрена лечащим врачом и заведующим отделением.
Жалобы на одышку, сопровождающуюся чувством стеснения в груди, приступообразно возникающие удушье и сильный кашель без мокроты, общую слабость, урчание в животе, запоры по 4-5 дней, периодически - схваткообразные боли в животе.
Анамнез. Считала себя всегда относительно здоровым человеком, еще несколько лет назад ходила в походы на Урал по сложным маршрутам, активно работала на загородном приусадебном участке. В июле 1992 г. впервые возник приступ одышки в ночное время, затем в течение нескольких дней одышка и кашель внезапно возникали в любое время суток. Использовала таблетки эуфиллина - без эффекта. После очередного ночного приступа обратилась к терапевту поликлиники. При выслушивании больной были выявлены сухие хрипы. При рентгенографии органов грудной клетки изменений не выявили. По результатам спирографии врачом был выставлен диагноз «хронический бронхит с астматическим компонентом», больная оказалась на учете у пульмонолога. Были назначены ампициллин, беротек и теофиллин. Самочувствие улучшилось, приступы удушья стали возникать реже, а впоследствии перестали беспокоить пациентку. Через 3-4 месяца больная перестала использовать препараты. В начале лета 1993 г. вновь появилась одышка, дистанционные хрипы. При самостоятельном возобновлении прерванного лечения эти явления уменьшились, но полностью не прекратились: по ночам, а иногда и днем появлялись приступы удушья и кашля. ............
