Министерство Здравоохранения Кыргызской Республики

Кыргызско-Российский Славянский Университет

История болезни: ФИО. 1975г.р.

с клиническим диагнозом:

Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения

Куратор: Головащенко Е.В. студентка 4 курса гр. ЛД-2-07

Руководитель: Саткыралиева З.Т.

Бишкек 2011

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.

Диагноз при поступлении: Внебольничная левостороняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ дифференцировать с бронхиальной астмой .

Окончательный диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония. ХОБЛ в стадии обострения.

STATUS PRAESЕNS SUBJECTIVUS

Дата опроса: 20.12.10. Время: 14.30

Жалобы на момент поступления: Жалобы: на кашель с трудно отделяемой слизистой мокротой в небольшом количестве, одышку при физической нагрузке, повышение температуры тела до 38,5 С, общую слабость, потливость и снижение аппетита.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Считает себя больной с середины ноября, после перенесенной ОРВИ. Длительно сохранялся кашель и повышенная температура. Применяла аммоксициллин, бромгексин, аспирин, цефазолин без положительного эффекта. Температура тела вновь стала повышаться до 38,5С/, усилился кашель с ржавой мокротой, усилилась одышка. Амбулаторно получала цефатоксим 1,0 в/в - 2 раза в сутки с 18.12.10, отмечала положительный эффект, температура нормализовалась, уменьшилось количество мокроты, мокрота стала слизистой, но сохранился кашель в ночное время интенсивный, удушье.

ANAMNESIS VITAE

Родилась 10 апреля 1975 года в Джалал-Абадской области, в г. Кара-Тектир в семье рабочих третьим ребенком. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании 9-ти классов училась в медучилище. После окончания которого работала медицинской сестрой в детском саду в течение 5 лет, затем продавцом на базаре. В данное время не работает. Материально обеспечена, проживает в трехкомнатной квартире с семьей из 5-ти человек. Питание регулярное-3 раза в день, полноценное, разнообразное.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Перенесла детские инфекции (ветряная оспа), Боткина в детстве.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

У матери, брата, сестры - аллергия.      

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Замужем, имеет двух взрослых сыновей и дочь 7-ми лет.

ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Менструации с 16 лет, регулярные 31 по 5-7 дней, умеренные, безболезненные. Беременностей-4, родов-4, абортов-0.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Не курит. Алкоголь не употребляет. Наркотики не употребляет.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает. На укусы пчел - отек Квинке, на пыль- сыпь, зуд кожи.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Перенесла вирусный гепатит типа А. Венерические заболевания, малярию, тифы и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечилась, инъекции не производились, за пределы города не выезжала. Имела длительный контакт с больным ребенком с ОРВИ. Стул обычного цвета, регулярный-1 раз в день, оформленный, без примесей.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Последний больничный лист с 3 октября 1996 года.

ПОЛОВОЙ АНАМНЕЗ

Случайные половые связи, смену партнеров отрицает, выявление вирусного гепатита и венерических заболеваний у полового партнера отрицает.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. ............