Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра госпитальной и поликлинической терапии.

История болезни

Клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС: стенокардия напряжения II ФК, НК I ст.;

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск 4 (очень высокий). Хронический гастрит. Хронический калькулезный холецистит

Барнаул-2009

Жалобы

 

На головную боль, головокружение, шум в ушах, слабость, чувство сердцебиения, боли за грудиной, одышку, особенно проявляющиеся при повышенном артериальном давлении.

Детализация основных жалоб:

Ø   Головная боль ноющего характера в области затылка, появляется при повышении артериального давления.

Ø   Головокружение и слабость по словам больной присутствуют постоянно, усиливаются при повышении артериального давления.

Ø   Шум в ушах – постоянный, усиливается при повышении артериального давления.

Ø   Сердцебиение, чувство сдавления за грудиной возникают после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), проходят после отдыха.

Ø   Боли за грудиной сжимающего характера, иррадиируют в левый сосок, ключицу, лопатку, возникают после психоэмоционального напряжения, небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж), снимаются Верапамилом. Так же появляются в ночное время, нарушая сон, купируются Верапамилом.

Ø   Одышка смешанного характера, появляющаяся после небольшой физической нагрузки (подъем на 1 этаж), проходящая после отдыха

Дополнительные жалобы:

Жалобы на отрыжку воздухом, изжогу, периодически появляющуюся по утрам, устраняемую приемом пищи.

Вывод:

На основании жалоб на чувство сердцебиения, боли за грудиной, сжимающего характера с иррадиацией в левый сосок, ключицу и лопатку, возникающие после небольшой физической нагрузки (подъем на 1–2 этаж) и в ночное время, снимающиеся Верапамилом можно предположить, что в патологический процесс вовлечена сердечнососудистая система.

Ввиду жалоб больной на головную боль, головокружение, нарушение сна, повышенную потливость можно предположить о вовлечении в патологический процесс нервно-эндокринной системы.

И ввиду жалоб на изжогу и отрыжку, возникающие чаще по утрам можно предположить можно предположить о вовлечении в патологический процесс пищеварительной системы.

Anamnesis morbi

Больной считает себя с 1989 года, когда на фоне стресса, сильного психоэмоционального напряжения в связи со смертью мужа стала отмечать боли в области сердца приходящего характера, повышение АД, и на этом фоне головные боли и головокружение. С тех же пор отмечает ухудшение зрения. Обратилась к врачу и была направлена на стационарное лечение, чем лечилась – не помнит, но была выписана с улучшением. Тогда же был поставлен диагноз: ИБС, стенокардия напряжения, II функциональный класс. До этих пор подобных жалоб не было, повышения АД не отмечала. С тех пор постоянно принимает лечение: Кардофен, Нитроглицерин (во время приступов). Сейчас принимает Энап, Верапамил во время приступов. В течение последних 10–12 лет состояние оставалось относительно стабильным, с медленной прогрессией симптомов. Наблюдалась у терапевта на диспансерном учете, стационарное лечение до настоящего момента не получала. ............