Государственное образовательное учреждение ВПО Росздрава
Сибирский государственный медицинский университет
Отделение фундаментальных основ
клинической медицины МБФ
История болезни
Выполнила: Санданова О.Д.студентка гр.1505
Проверил:
Томск-2011 г.
1. Ф.И.О.: Коваленко А.А.
2. Возраст: 35 лет
3. Образование: среднее
4. Профессия: тракторист, охранник
5. Место работы:
6. Место жительства: г. Тюмень
7. Дата поступления в клинику: 27.09.10 г
8. Диагноз при поступлении: ИБС СН ФК III.
Клинический диагноз: ИБС , СН ФК I. Состояние после стентирования ОА(26.02.04). Окклюзия стента. Окклюзия ствола ЛКА. ХСН II ФК III(NYHA).
Фоновое: ГБ II ст.2, риск 4. Гипертрофия левого желудочка. Дислипидемия. Гиперурикемия. Хр. ишемия головного мозга, риск 4.
Соп.: гипоталамическое ожирение IV ст. Эрозивный гастродуоденит.
ЖАЛОБЫ
Жалобы при поступлении:
ü Боль.
- Давящая, сжимающая боль за грудиной возникает при ходьбе более 70 м, подъеме на первый этаж. Боль ни куда не иррадиирует. Проходит после принятия Нитроспрея(в день 210 доз).
ü Головная боль. Возникает периодически, чаще в височной части головы, давящего характера. Возникают 1-2 раза в неделю.
ü Повышение артериального давления. Не всегда сопровождается головной болью. Максимальные значения 160/100 мм.рт.ст. Обычно давление держится на уровне 130/80 мм.рт.ст.
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
АД повышается с 13 лет. С 10 лет наблюдается у эндокринолога с диагнозом: гипоталамический синдром.
С 2005 г.(с 30 лет) АД повышается до 160/100 мм.рт.ст., стали беспокоить загрудинные боли. Проводилась КАГ: стеноз ОА.
26.01.06-было проведено стентирование. После данной операции боли пациента не беспокоили.
С 2007-2010 лечился медикаментозно.
22.05.10-ухудшение состояния. На фоне стресса(физической нагрузки)-обострение ИБС.С 22.05.10-25.05.10-проходил лечение в стационаре г. Тюмень с диагнозом: ИБС, СН 2-3, с вазоспастическим компонентом.
После выписки сохранялись приступы стенокардии, ежедневные(потребность в нитроспрее-1 уп./день).
Применял препараты: предуктал-МВ 1 т.х 3 р./день, амлодипин 8 мг 1т.х н/н, кардиомагнил 75 мг 1 т.х н/н, симвастатин 10 мг х 3 р./день, эгилок 25 мг х 2 раза в день, моночинкве 50 мг 1 раз-в обед, эналаприл 20 мг х 3 раза в день, кардикет 40 мг 1 т. х 3 раза в день.
АНАМНЕЗ ЖИЗНИ:
Рос и развивался нормально, в армию не ходил(по здоровью-гипоталамическое ожирение).
Трудовой анамнез: тракторист, грузчик, охранник.
Бытовой анамнез: живет в благоустроенной квартире, питается регулярно.
Курит с 15 лет по 1 пачке в день( стаж курения 20 лет). Алкоголь не употребляет уже 6 лет, до этого 1 раз в месяц до 1 литра.
Перенесенные заболевания:
1)Гипоталамический синдром
2)26.01.06-стентированОА, осложнение-пульсирующая гематома.
3)эрозивный гастродуоденит, ЭГДС от 2-.09.10 г.
Гемотрансфузий не проводилось.
СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ: мать 68 лет, отец-67 лет. Причины смерти не знает.
АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен.
ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
Общий осмотр
Тип телосложения: гиперстеническое.
Рост: 170 вес: 133
Кожные покровы: бледные (стрии на животе).
Подкожно-жировой слой: выражен.
Отеков нет, отечность век.
Мышечная система: развита удовлетворительно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. ............
