Казанский Государственный Медицинский Университет
Кафедра инфекционных болезней
История болезни
Диагноз клинический:
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
Выполнила: студентка 6 курса гр. 3603 Иванова Екатерина Олеговна
Диагноз клинический:
· Основное заболевание: Сальмонеллез (Salmonella enteritidis), гастроэнтероколитическая форма, средняя степень тяжести.
· Осложнения: отсутствуют
I . Анамнез настоящего заболевания
1. Жалобы при поступлении:
- Слабость, вялость, повышение температуры до 390
- Общее недомогание, головная боль в области желудка, около пупочной области
- Многократная рвота
- Многократный жидкий стул
Эпидемиологический анамнез.
Пациентка проживает в благоустроенной квартире (горячая\ холодная вода\ канализация). Домашние животные — кошка, здорова. Правила гигиены соблюдает — мытье рук перед едой, после туалета; зубная щетка — индивидуальная. Периодически пьет сырую воду из водопровода. Продукты питания после термической обработки (варка, жарка) хранит в холодильнике, сырые куриные яйца не употребляет. Контакта с инфекционными больными нет. Заболевание связывает с употреблением копченной курицей (готовой). За пределы РТ не выезжала.
Эпидемиологическое заключение:
1. Источник заражения — не выявлен.
2. Механизм заражения — фекально-оральный;
путь заражения — алиментарный;
факторы передачи — продукты питания, грязные руки.
II. Анамнез жизни
Пациентке 44 года, замужем, дети.
Аллергический анамнез не отягощен, гемотрансфузий не было, травм, операций не было. Перенесенные заболевания: хронический гастрит, ОРВИ, холецистит.
III. ОБЪЕКТИВНЫЕ ДАННЫЕ
1. При поступлении:
Состояние средней степени тяжести
Сознание - ясное
Положение — активное
Косно-мышечная система — без видимой патологии
Температура тела — 38,1С
Пульс — 84 \ мин
AD-120/70
Коженные покровы — бледные, сыпи нет.
Язык — сухой
Зев — спокоен, миндалины не выступают, наложения нет, перефирические лимф. узлы не увеличены
Носовое дыхание — свободное
В легких — дыхание везикулярное, хрипов нет.
Тоны сердца — ритмичные, ясные
Живот - округлой формы, мягкий, вздут при пальпации — болезненность в обеих подвздошной областях, урчание справа.
Печень — не увеличена, селезенка не увеличена.
Стул — в приемном покое: жидкий, зеленый
Мочеиспускание — N, диурез N
2. На день курации (22.05.2000)
Рост - 186см
Вес - 68 кг,
Температура тела - 36.7 С
Положение – активное.
Пропорциональность развития - пропорционально
Общее состояние – удовлетворительное.
Состояние кожи - теплая, эластичная, умеренной влажности, чистая, легкая бледность
Подкожная клетчатка - выражена слабо
Состояние слизистых оболочек – чистые, бледно-розовые без патологических образований. Окраска склер — белая
Исследование полости рта - язык обложен бело-желтым налетом, миндалины не увеличены
Выражение лица - нормальное
Сознание - ясное
Поведение - без особенностей, пациент легко вступает в контакт
Лимфатические узлы - не увеличены
Щитовидная железа - пальпируются две равных доли, не увеличена, движется вместе с гортанью, поверхность - ровная
Череп - деформаций нет
Грудная клетка -астенической формы
Позвоночник - обычной конфигурации, болезненности остистых отростков при перкуссии нет
Суставы - без деформаций, безболезненны при пальпации и движениях, объем движений сохранен
Ногти - прозрачные, прочные
Мышечная система - развита умеренно, тонус - удовлетворительный, мышцы при ощупывании безболезненны.
ВНУТРЕННИЕ ОРГАНЫ.
СИСТЕМА ДЫХАНИЯ. ............
