Министерство здравоохранения и социального развития РФ
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
ЛЕЧЕБНЫЙ ФАКУЛЬТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
Зав.кафедрой – профессор Струтынский А.В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ФИО: Звонов Сергей Дмитриевич, 54 лет (дата рождения: 12.06.1955)
Диагноз основного заболевания: Бактериальная полисегментарная очаговая пневмония в нижней доле правого легкого (сегменты IX-X), средней тяжести течения
Куратор - студентка 453 группы IV курса Мякина А.В.
Преподаватель - доцент Кочетков Б.М.
2009 г.
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество: Звонов Сергей Дмитриевич
2. Возраст: 55 года (дата рождения: 12.06.1955)
3. Пол: мужской
4. Профессия: слесарь
5. Место постоянного жительства: г.Москва, ул.Катукова, 12, кв.14
6. Дата поступления в стационар: 17 ноября 2009 г.
7. Дата курации: 20 ноября 2009 г.
II. Жалобы
Жалобы в настоящее время:
· на приступообразный (до 10-15 раз за сутки) кашель, возникающий независимо от физической нагрузки, положения тела, и длящийся 1-2 мин., стихающий самостоятельно;
· на выделение с кашлем трудно отделяющейся вязкой слизисто-гнойной мокроты, (около 20-30 мл за сутки), без примесей крови, пищи, без запаха;
· на небольшую одышку при незначительной физической нагрузке (ходьба по коридору на расстоянии 30-50 м), стихающую в покое, при остановке спустя 2-3 мин;
· на повышение температуры тела (до 38,8-39,1°С), преимущественно во второй половине дня и сохраняющейся на протяжении 3-5 часов. Снижение температуры происходит самостоятельно или под действием жаропонижающих препаратов и сопровождается обильным потоотделением;
· на слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.
III. История настоящего заболевания (Аnamnesis morbi)
Заболел около 9-10 дней тому назад, когда без видимых провоцирующих факторов, у больного впервые появились выраженный озноб и ощущение нехватки воздуха, слабость. Температура тела в этот момент времени повысилась до 39,1°С. Лихорадка сохранялась в течение последующих 2-х суток с колебаниями от 37,6ºС до 39,2°С и сопровождалась слабостью, одышкой при небольшой физической нагрузке и внезапно, без причины, начавшимся кашлем с отделением мокроты. При кашле отмечалась боль в грудной клетке.
Обратился в поликлинику 11ноября 2009 г. Где был поставлен диагноз очаговая пневмония. Проводилось лечение антибактериальными препаратами широкого спектра (Амоксиклав) курсом 6 дней по 250 мг 3 раза в день, муколитиками (Аскорил) курсом 6 дней по 10 мл 3 раза в день.
На фоне проводимой терапии самочувствие несколько улучшилось – лихорадка снизилась до субфебрильных цифр (37.2ºС-37.5ºС), уменьшились боли в грудной клетке, но более интенсивным стал кашель с отделением небольшого количества вязкой мокроты слизисто-гнойного характера без примесей крови. ............