Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра факультетской терапии
Зав. кафедрой Соколов Е. И.
Преподаватель Старкова В. П.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.____________________________
Клинический диагноз
Основное заболевание – догоспитальная двухсторонняя пневмония с локализацией в верхних долях, средней тяжести, ДН III
Куратор – студентка 3 курса
22 группы лечебного факультета
Общие сведения
Фамилия, имя, отчество__________________
Возраст 46 лет
Семейное положение замужем
Образование среднее
Профессия, должность, место работы ветлечебница, лаборант
Место жительства г. Москва
Время поступления в клинику 12 января 2007
Жалобы при поступлении
Больная жалуется на повышение температуры до 40° С, озноб, сухой кашель, резко выраженную инспираторную одышку в покое, боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся при кашле и глубоком дыхании и уменьшающиеся в положении на больном боку, общую слабость, головную боль, головокружение, снижение аппетита, повышенную потливость
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Заболела остро 12 января 2007 года. Утром почувствовала озноб, общую слабость, боли в грудной клетке, повышение температуры до 40° С. К вечеру симптомы усилились, что заставило больную вызвать СМП. По СМП была госпитализирована в ГКБ № 3. На фоне полученной терапии состояние больной оставалось тяжелым – температура 39,5° С, АД 80/40 мм рт ст, сохранялись боли в грудной клетке. Для дальнейшего лечения 19 января 2007 года была переведена в ГКБ № 70. На фоне терапии состояние больной улучшилось – на 8-й день болезни температура снизилась до 37,2° С (20.01.07), на 10-й день болезни уменьшились кашель и одышка (22.01.07), на 15-й день болезни уменьшились боли в грудной клетке (27.01.07)
История жизни
(anamnesis vitae)
Краткие биографические данные – родилась 19 марта 1961 года в Москве, единственным ребенком, росла и развивалась без отклонений
Образование – среднее
Семейно-половой анамнез – возраст вступления в брак – 24 года. Первый ребенок родился в возрасте 25 лет, второй в 27 лет, третий в 30 лет. В настоящее время замужем, имеет трех детей
Трудовой анамнез – с 1977 года до настоящего времени работает лаборантом в ветлечебнице
Бытовой анамнез – проживает в кирпичном доме, в трехкомнатной квартире, на 1 этаже 12-этажного дома. Дом расположен в экологически благоприятном районе
Питание – трехразовое, регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – курит в течение 15 лет
Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1985 году – двухсторонний перелом костей голени. Венерические болезни, туберкулез, гепатит отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1985 году перенесла операцию по поводу перелома костей голени
Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает
Страховой анамнез – за последний год больничных листов не было
Наследственность – родители здоровы. Наличие у родственников онкологических и психических заболеваний, туберкулеза отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больной удовлетворительное
Состояние сознания ясное
Положение больной активное
Телосложение правильное
Конституция нормостеническая
Осанка прямая
Походка быстрая
Рост 170 см, вес 68 кг, температура тела 36,7°С
Осмотр лица – у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. ............
