ГУЗ Областная детская больница

Отделение: нефрологическое

Палата № 211

 

История болезни

Острый пиелонефрит

 

Паспортная часть

больной острый пиелонефрит лечение

ФИО:

Пол: женский

Дата рождения: 4.10.2006

Возраст: 4 года

Адрес:

Социально- значимые инфекции: туберкулез, ВИЧ, сифилис - отрицает

Жилищные условия удовлетворительные.

Посещает детсад

Число членов семьи – 3 (состояние здоровья других детей: брату 10 лет, здоров)

Заболевания в семье: нет

Поступил: 28.09.2010 10:58

Выписан: 12.10.2010

Эпидемиологический анамнез: контакта с инфекционными больными не было.

Аллергологический анамнез: кожных высыпаний, опрелостей, проявлений экссудативно-катарального диатеза у ребенка не отмечалось. Аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

Наследственный анамнез: наследственность не отягощена.

Диагноз при направлении: Острый тубулоинтерстициальный нефрит

Диагноз предварительный: Острый пиелонефрит

Клинический диагноз: Острый пиелонефрит

Сопутствующие заболевания:острый цистит

Анамнез болезни

 

Жалобы при поступлении: на частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 градусов, слабость, рвоту.

Развитие настоящего заболевания: ребенок заболел 21.09.10, когда появилось частое болезненное мочеиспускание, повысилась температура до 38 градусов, тошнот а, рвота. 22.09.10 была госпитализирована в детское отделение ЦРБ г, Семикаракорска, где проводилось симптоматическое лечение. 27.09.10г направлена в ОДБ для уточнения диагноза и составления плана лечения.

Анамнез жизни

 

Ребенок родился от 2 беременности (первая закончилась родами путем кесарева сечения). Беременность протекала без осложнений. Заболевания матери во время беременности – информации нет. Состояние ребенка при рождении – удовлетворительное. Масса тела при рождении – 3800г, закричала сразу. В роддоме вакцинирована против туберкулеза и гепатита.

Развитие ребенка на первом году жизни:

держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес., стоит с 7 мес., ходит с 1 года. Зубы прорезались в 8 мес., к году - 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года.

Развитие после первого года жизни:

Девочка активно двигается, движения координированные; обладает навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается. В разговоре употребляет сложные предложения, словарный запас обширный; ребенок отвечает на заданные вопросы; активно общается со сверстниками, со взрослыми неразговорчива. Период адаптации в детском садике прошла легко. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту.

Перенесенные заболевания:

Ветряная оспа в 2 года, протекала без осложнений.

ОРЗ, ОРВИ 2-3 раза в год

Вакцинация: привита по календарю.

Реакция Манту: 16.11.07 – отрицательная, 19.06.09 – отрицательная.

Объективный статус ребенка

 

Жалобы на: боль в животе, частое болезненное мочеиспускание, повышение температуры до 38,5 градусов, слабость, снижение аппетита.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступает с трудом.

Кожа и подкожно-жировая клетчатка

 

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и эластичные. ............