Алтайский государственный медицинский университет
КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ И ЭПИДЕМИОЛОГИИ С КУРСОМ ЭПИДЕМИОЛОГИИ МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
Зав. кафедрой: …
Ассистент: к.м.н. …
Куратор: ст.562 …
История болезни
Клинический диагноз:
Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести. (не уточненной этиологии)
Начало курации: 20.01.08 г.
Окончание курации: 25.01.08 г.
Барнаул, 2008.г
Паспортные сведения
Ф.И.О.: …
Возраст (дата рождения): 72 года (18.01.36.)
Пол: мужской
Семейное положение: женат
Домашний адрес: …
Место работы: Завод «РОТОР» Шлифовщик
Дата настоящего заболевания: 19.01.08 г.
Дата обращения к врачу: 19.01.08г.
Дата госпитализации: 19.01.08г.
Дата выписки: 25.01.08г.
Дата начала курации: 21.01.08г.
Дата окончания курации: 25.01.08г.
Диагноз при поступлении: Острый инфекционный гастроэнтерит.
Диагноз клинический: Острый инфекционный гастроэнтерит, легкой степени тяжести.
ЖАЛОБЫ
Жалобы 20.01.08. на боли животе давящего/режущего характера, постоянные/схваткообразные. Частый жидкий стул до 5 раз в сутки. Стул жидкий водянистого характера, поташнивание, многократная рвота. Слабость. Повышения температуры до 37,5С. Отсутствие аппетита.
Anamnesis morbid
Заболел остро. 19.01.08г. вечером на фоне полного здоровья почувствовал озноб и слабость, появилась боль в животе. Тошнота, многократная рвота (более 5), частый жидкий стул(около 5раз, водянистого, коричневого цвета, без примеси слизи и крови),императивные позывы на дефекацию(принимал активированный уголь). Температура тела поднялась до 37,5°С. Давление оставалось низким. Позвонил в скорую помощь. К 20 часам привезен в МУЗ «городская больница №5», инфекционное отделение.
Цель госпитализации: уточнить диагноз, добиться клинического выздоровления.
Эпидемический анализ
…проживает в благоустроенной квартире с женой. Питается полноценно. Воду пьет кипяченую. Гигиенические навыки развиты нормально. Санитарно-эпидемиологическая обстановка удовлетворительна. Водоснабжение централизовано. Санитарно-гигиенические условия на месте работы выполняются. Контакты с подобными больными отрицает. В другие населенные пункты не ездил.
Накануне вечером ел с женой жаренную рыбу, блины фаршированные мясом . У жены изменения самочувствия не наблюдалось.
Anamnesis vitae
… родился 18.01.36г. в обычной семье. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Питание регулярное, домашнее и в столовой на работе, 3 раза в день. Санитарные условия работы помещения соответствуют норме, профессиональные вредности не отрицает.
Оперативных вмешательств нет, гематрансфузий, гепатит, венерические, туберкулез отрицает.
Наличие у больной или родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Наследственность не отягощена.
Status praesens communis
Общее состояние больного удовлетворительное. Положение в постели активное. Сознание ясное. Больной бодрый, выражение лица живое. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, рост – 182 см, масса тела – 90 кг. Температура тела – 37,5°С.
Кожные покровы чистые, нормального цвета. ............
