Московский Государственный Медико-Стоматологический
Университет
Кафедра ЛФК
Преподаватель Кудряшов А. В.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ххххххх
Клинический диагноз
Основное заболевание – острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
Куратор – студентка 4 курса
22 группы лечебного факультета
Сведения о больном
Фамилия, имя, отчество – ххх
Возраст – 55 лет
Место жительства – г. ххх
Профессия, место работы – в/ч 26229, зам. начальника отдела
Клинический диагноз – острая ишемия головного мозга в вертебро-базилярной системе
Дата поступления в клинику – 2 июня 2008
Дата курации – 2.06-11.06 2008
Жалобы больного
На момент курации больной жалуется на головные боли в затылочной области, головокружение, шаткость походки, тошноту, рвоту
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Заболел остро 2.06.08, когда после резкого поворота головы появились сильные головные боли в затылочной области и головокружение
Сопутствующие заболевания – гипертоническая болезнь, мочекаменная болезнь
История жизни
(anamnesis vitae)
Производственно-бытовые условия – профессиональных вредностей нет
Питание – регулярное, умеренно калорийное
Вредные привычки – вредных привычек не имеет
Перенесенные заболевания – с 2000 года – мочекаменная болезнь, с 2003 года – гипертоническая болезнь
Аллергический анамнез – аллергических реакций нет
Наследственность – наличие у родственников заболеваний отрицает
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного средней тяжести
Сознание ясное
Положение больного активное
Рост 170 см, вес 75 кг, температура тела 36,4°С
Общий осмотр
Кожные покровы – чистые, обычной окраски, умеренно влажные, патологических высыпаний и рубцов нет
Придатки кожи – очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается, ногти правильной формы, обычной окраски
Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологических изменений не отмечается
Подкожно-жировая клетчатка – распределена равномерно, развита умеренно, толщина кожно-жировой складки по аксиллярной линии 4 см, отеков нет
Лимфатические узлы – не пальпируются
Мышечная система – степень развития удовлетворительная
Костная система – развитие пропорциональное, деформаций нет
Тип телосложения – мезоморфный, форма грудной клетки, спины и ног правильная
Тип конституции – нормостенический
Осанка – правильная
Походка – медленная, спастическая
Специальный осмотр
Дыхательная система – брюшной тип дыхания, ЧД 18 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины. Отставания грудной клетки в акте дыхания не отмечается. При сравнительной перкуссии отмечается ясный легочный звук. Экскурсия грудной клетки 6 см. При аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют
Сердечно-сосудистая система – пульс 80 уд/мин, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения. ............
