Реферат

на тему: «Наружные свищи и опухоли поджелудочной железы»

Наружные свищи

Марсупиализация в 33—80% ведет к образованию фистулы. И.А. Шраер и А.Е. Кучеренко у 11 из 16 больных, оперированных по поводу острого панкреатита, наблюдали стойкие свищи. После удаления аденом свищи встречаются у 6—8% больных. По данным Финстерера, повреждение поджелудочной железы при резекции желудка у 9,8% больных привело к образованию свища.

Различают полные и неполные свищи. При полном свище теряются с соком трипсин, липаза и диастаза. Некоторые больные выделяют за сутки до 1500 мл (Н.И. Лецорский). В отделяемом иногда находят кусочки (секвестры) поджелудочной железы. Свищи не заживают в течение месяцев, а иногда и нескольких лет. При значительном отделяемом организм теряет наряду с жидкостью и ферментами еще и минеральные вещества (натрий, бикарбонаты, кальций), и белки (сок содержит до 9—10% белка). Обезвоживание усугубляется рвотами, поносами. Нарастает исхудание. Описан случай, когда больной за 13 месяцев похудел на 22 кг. Развиваются ацидоз, гипохромная анемия, гипохлоремия, азотемия, олигурия, тяжелая астерия, прострация.

При неполных свищах в отделяемом обнаруживается один из ферментов. Клиника менее яркая, а иногда без всяких болезненных проявлений. Если свищ держится очень длительно, то расстраивается процесс пищеварения: поносы, диспепсия, стеаторея. Свищ нередко инфицируется и периодически закрывается. Тогда возникают сильные приступообразные боли, повышается температура, растет лейкоцитоз (10 000—14 000), повышается уровень диастазы в моче. Самостоятельно или с помощью хирургического вмешательства свищ вновь открывается, и острые явления быстро стихают. Неполные свищи при сохранении проходимости добавочного протока поджелудочной железы часто закрываются при консервативном лечении. Общее состояние больного остается удовлетворительным. Прогноз хороший. При полных свищах с обильным отделяемым течение длительное, тяжелое. Операция технически трудная и травматичная. Прогноз серьезный. Возможны осложнения: аррозия крупного сосуда с кровотечением, требующим неотложной операции, т. к. может быть смертельным; мацерация и изъязвление кожи под влиянием поджелудочного сока; наконец, спаечный процесс в области свищевого хода может вызвать обтурационную или странгуляционную кишечную непроходимость.

Диагноз. В анамнезе больного имеются указания на перенесенную операцию на поджелудочной железе или ранение живота. Отверстие свища располагается по средней линии в эпигастрии, часто по ходу послеоперационного рубца. При лабораторном исследовании в отделяемом находят все или один из ферментов поджелудочной железы.

При дуоденальном свище отделяемое содержит желчь, иногда кусочки пищи и более активный трипсин. Трипсин поджелудочной железы менее активен (зимоген) и требует активации, а поэтому менее разрушает кожу. При дуоденальных свищах сока выделяется значительно больше (до 4 л). Для установления формы, глубины свищевого хода производится фистулография. Обычно на рентгенограмме виден извитой ход с колбовидным утолщением. Описан случай, когда на дне свища была обнаружена полость 12x8 см с неровными краями (Бусалов). При исследовании через 6 дней йодолипол не эвакуировался.

В зависимости от топографии свища и развития спаечного процесса обнаруживаются различные деформации желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и ободочной кишок.

Лечение имеет целью нормализацию нарушенных функций, замещение потерянных ферментов, белков, жидкости, электролитов и ликвидацию фистулы. ............