Паспортная часть

1.  …………………………………

2.  Возраст: 24.08.1987 г.

3.  Национальность: русский

4.  Профессия: сварщик

5.  Семейное положение: не женат

6.  Место жительства: …………………………

7.  Дата поступления в клинику:

Жалобы больного

Больной жалуется на незначительное онемение в ногах, мышечную слабость в ногах.

Анамнез болезни

В середине марта 2011 года перенёс ОРВИ. За медицинской помощью не обращался. 20 марта 2011 года почувствовал общее недомогание, слабость, появилось онемение в ногах. 27 марта 2011 года онемение поднялось до уровня груди, появилась слабость в ногах.

Общий анамнез

 

Родился в 1987 году в Рязанской области в рабочей семье.

Рос и развивался в соответствии с возрастом. Закончил 9 классов общеобразовательной школы, после чего закончил училище, получил профессию сварщика. Служил в армии, вредностей не отмечает. Работает начальником производства, проффесиональных вредностей нет. Бытовые условия удовлетворительные.

Вредные привычки: курит, употребление алкоголя умеренное. Употребление наркотиков отрицает.

Отец умер от сердечной недостаточности. Мать умерла от алкогольной интоксикации. Есть два брата: 31 и 33 года.

Перенесённые заболевания: ОРВИ, грипп. Травмы отрицает. Операций не было. Умственные и психические перенапряжения отрицает. Заболевания неврологического характера у ближайших родственников отрицает.

Аллергические реакции отрицает.

Общее состояние больного

 

Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное, в пространстве и времени ориентируется, адекватно отвечает на задаваемые вопросы. Лицо спокойное. Телосложение правильное, нормостеник. Рост 179 см, вес 89 кг.

Кожные покровы: цвет обычный. Рубцов нет. Трещины, язвы, сосудистые звёздочки отсутствуют. Видимых на глаз опухолей нет. Влажность кожных покровов обычная. Оволосение по мужскому типу. Ногти овальные, розового цвета, ломкости и исчерченности нет.

Слизистые оболочки: окраска нормальная, без изъязвлений и высыпаний.

Подкожная клетчатка: развита умеренно, равномерно. Отёков нет.

Лимфатическая система: подчелюстные лимфоузлы не пальпируются, подмышечные не увеличены, подключичные и надключичные не пальпируются, подколенные не увеличены. Болезненности при пальпации нет. Кожа над лимфоузлами без изменений.

Мышцы: развиты умеренно, равномерно. Болезненности при ощупывании нет. Тонус мышц нормальный.

Кости: форма костей черепа, позвоночника, конечностей без особенностей. Болезненности при пальпации и поколачивании по грудине, рёбрам, трубчатым костям, позвонкам, костям таза нет.

Суставы: боли отсутствуют. Конфигурация суставов обычная, припухлости нет. Состояние кожи над суставами и температура на ощупь нормальные. Движения активные, свободные. Хруста при активных и пассивных движениях нет.

Зев спокоен. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД 18 минуту.

Сердечные тоны приглушены, ритм правильный. Чсс 76 в минуту,АД 140/90 мм рт ст.

Язык влажный, чистый.

Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезёнка не пальпируются.

Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.

Стул и диурез в норме.

Неврологический статус

Психика

Сознание ясное, ориентирован в пространстве и времени. ............