ГОУ ВПО Тверская ГМА РОСЗДРАВА
Кафедра оториноларингологии с курсом детской оториноларингологии
История болезни
Клинический диагноз:
ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.
Выполнил:
Студент 404 группы
Стоматологического факультета
Бурыкин А.В.
Преподаватель:
Доцент, к.м.н. Петрова И.А.
Тверь 2009год
1. Паспортные данные
· Фамилия, имя, отчество:
· Возраст: 82 года.
· Пол: мужской
· Семейное положение: женат.
· Домашний адрес:
· Социальный статус: пенсионер, инвалид II-группы, участник ВОВ.
· Дата поступления в клинику: 06.10.09г.
· Госпитализация: не экстренная (по направлению из поликлиники).
· Клинический диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН II-А. ФР-3, ПИКС.
2. Жалобы больного
На момент курации больной активно жалоб не предъявляет. Редкие перебои в работе сердца и слабость.
3.Anamnesis morbi
С начала 90-х годов страдает артериальной гипертензией. АД на высоких цифрах. В последние годы устойчиво высокое АД до 220/90. ИБС с 1989 года. В 1992 году перенёс не обширный передний инфаркт миокарда. Последняя госпитализация по поводу ИБС – в 2007 году.
4. Причины настоящей госпитализации
06.10.09г. обратился на прием в поликлинику МУЗ ГБК №6 к кардиологу, кем был и направлен на госпитализацию в кардиологическое отделение этой же больницы с диагнозом: ИБС. Прогрессирующая стенокардия, ХСН, ПИКС, артериальная гипертония –III риск IV ухудшение.
5. Anamnesis vitae
Материально-бытовые условия на протяжении жизни удовлетворительные. Рос и развивался нормально. Алкогольные напитки не употребляет, не курит. Имеет одного сына. Наркотические средства не употребляет.
Из перенесенных заболеваний: грипп, ангина. Контакты с инфекционными больными отрицает. Венерическими заболеваниями не страдает. Переломы костей, вывихи, контузии отрицает.
Со слов: вирусные гепатиты, туберкулёз – отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. В молодом возрасте перенёс пульмэктомию (в 1958году) по поводу левостороннего пиопневмоторакса, в последующем на ФЛГ посттуберкулёзный пневмосклероз. Произведено 2 операции с последующим удалением части левого лёгкого.
Страдает аденомой предстательной железы.
6. Status praesens
Состояние больного на момент курации удовлетворительное. Сознание ясное, ориентирован во времени и пространстве. Окружающую обстановку оценивает адекватно. Поведение благожелательное, ровное. Температура тела нормальная 36,70С. Выражение лица спокойное. Соответствует паспортному возрасту. Положение больного в постели активное.
Телосложение правильное. Тип конституции нормостенический. Кожные покровы тела чистые, обычной окраски и влажности. Тургор кожи нормальный. Лёгкий цианоз губ. Периферических отеков нет.
Органы дыхания: Форма носа правильная, носовое дыхание свободное. ............
