Паспортная часть

 

Фамилия, имя, отчество:________________

Пол: мужской

Возраст: 59 лет

Профессия: не работает, инвалид 2 группы

Место жительства: Колышлейский район, с. Крубец.

Дата поступления: 15 января 2008 года

Дата курации: 16.02.2008 по 25.02.2008 г.

 

Жалобы

Больной предъявлял жалобы на слабость, ухудшение аппетита, повышение температуры тела, периодическое покашливание. Данные симптомы больной связывал с простудным заболеванием.

История настоящего заболевания

(Anamnesis morbid)

 

Больной считает себя больным с 10 января, когда после переохлаждения ухудшилось его общее состояние, температура тела повысилась до 380С и держалась 2 дня. В это время он проходил лечение на дневном стационаре Колышлейской ЦРБ по поводу сердечной недостаточности. Врач направил на прохождение флюорографии. По данным исследования поставили диагноз пневмония и направили на консультацию в противотуберкулезный диспансер, куда больной поступил 15 января 2008 года.

Последний раз проходил рентгенологическое обследование в октябре 2007 г, патологии легких на снимках не выявлено.

История жизни больного

(anamnesis vitae)

 

Краткие биографические данные.

Родился в Пензенской области, Колышлейском районе в 1949 году в семье рабочих. С раннего детства рос и развивался нормально. По умственному и физическому развитию от своих сверстников не отставал. Образование средне специальное.

В армии не служил, т. к. у больного глухота на лево ухо. В местах лишения свободы не бывал.

На данный момент состоит в браке, имеет двоих взрослых детей. Проживает в частном доме. Жилищные условия и гигиенический режим удовлетворительные.

Вредные привычки: пациент курит с 19 лет по 20 сигарет в день, алкоголем злоупотребляет.

Перенесенные заболевания: в детстве болел ОРВИ. В детстве во время игры проткнул барабанную перепонку левого уха. С того времени ухо не слышит, а при простудных заболеваниях из левой ушной раковины отделяемое слизисто-гнойного характера. В 80-х годах попал в автомобильную аварию, во время которой получил закрытый перелом ребер, перелом голеностопного сустава справа, черепно-мозговую травму. Отмечает отморожение пальцев левой руки, ножевое ранение живота с повреждением печени несколько лет назад. Операции по удалению липомы левой лопатки. В 2005 году у пациента выявлен рак пищевода. В 2007 году пациенту проводился курс лучевой терапии и химиотерапии. При нахождении в онкологическом диспансере потерял 11кг массы тела. Состоит на диспансерном учете в онкологическом диспансере.

Эпидемиологический анамнез. В контакте с больными туберкулезом не был. Анализы на вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекция отрицательны. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощенная.

Инвалидность II группы с 2005 года в связи с раком пищевода.

Настоящее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение больного активное.

Телосложение: нормостенический тип. Рост 168 см., масса тела 55кг, ИМТ=19,5 – дефицит массы тела. Плечи опущены, походка медленная.

Температура тела не повышена (36,50С). Выражение лица спокойное.

Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледно-розовой окраски, цианоз слизистой оболочки губ, влажность умеренная. ............