ГОУ ВПО Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра оторинолярингологии

Зав. кафедрой: Хрусталева Е. В.

Преподаватель: Гербер В.Х.

Куратор: студент 412 гр.

леч. факультета Перов А.А.

История болезни

Барнаул 2008

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ:

 

Ф.И.О.:

Дата рождения:

Место жительства: Павловский район с.

Дата поступления: 2 апреля 2008 г.

Дата курации: 9.04.2008

Клинический диагноз: хронический левосторонний гнойный гайморит, стадия обострения.

Сопутствующий диагноз: врожденная тугоухость I степени.

ЖАЛОБЫ:

На затруднение носового дыхания, слизисто-гнойные выделения слева, периодические головные боли.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больным с 2002 г. когда впервые отметил затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое с обеих сторон. Обратился в больницу – была выполнена катетеризация обеих верхнечелюстных пазух.

В 2005 г. - обострение. Отмечал затруднение носового дыхания, слизисто-гнойное отделяемое слева, головные боли. Обратился в больницу. При обследовании была обнаружена киста левой верхнечелюстной пазухи и выполнено оперативное лечение.

В декабре 2008 г. вновь произошло обострение. После обследования в ЦРБ был направлен в ГУЗ ККБ на лечение.

ANAMNESIS VITAE

 

Травм позвоночника и черепа не было. Венерические заболевания, туберкулез, болезнь Боткина отрицает. Со слов больного, аллергологический анамнез не отягощен, переливания крови и ее заменителей не проводились. Простудными заболеваниями страдает 2-3 раза в год.

Лекарственной непереносимости нет.

Вредных привычек, по словам больного, нет. Алкоголь, и наркотические средства, со слов больного, не употребляет.

Наследственный анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS COMMUNIS

LOR- STATUS

Нос

Внешних изменений формы наружного носа и областей проекции на лицо стенок лобных и верхнечелюстных пазух нет. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передней стенки верхнечелюстной пазухи безболезненна.

При передней риноскопии наблюдается небольшое количество слизисто-гнойного отделяемого желтого цвета, без запаха. Смещение верхних отделов носовой перегородки вправо, слизистая оболочка гиперемирована, влажная, отечна с обеих сторон, носовые ходы сужены.

Ротоглотка

Слизистая рта бледно-розового цвета, язык влажный, десны бледно-розового цвета. Небные миндалины не увеличены, слизистая миндалин розовая, влажная, поверхность ее гладкая. Признаки Гизе (стойкая гиперемия краев передних дужек), Зака (отечность краев верхних отделов небных дужек), Преображенского (инфильтрация и гиперплазия краев передних дужек) – отрицательные. Лакуны свободные, гнойного содержимого нет. Слизистая задней стенки глотки: розовая, влажная, ровная.

Носоглотка

Свод носоглотки свободен, слизистая розовая, влажная, хоаны свободные. Устья слуховых труб хорошо контурируются, свободны.

Гортаноглотка

Надгортанник свернут, слизистая его бледно-розовая. Между надгортанником и корнем языка видны валекулы. При фонации хорошо рассматриваются грушевидные синусы, свободные от содержимого. ............