Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра иммунологии

КЛИНИЧЕСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Больной: Ф.А.А., 52года

Клинический диагноз:

Основное заболевание: хронический интерстициальный нефрит. ХПН 2А

Сопутствующее заболевание: ГБ II стадия, 3 степени, высокой степени риска

Зав. кафедрой – д.м.н., проф. А.С. Хабаров

Преподаватель:

Куратор: студент

Барнаул 2010г

Паспортные данные

Ф.И.О: Ф.А.А.

Возраст: 52 года

Профессия: прораб

Дата поступления: 15.03.2010г.

Дата курации: 19.03.2010г

Жалобы

 

Основные:

- боли в поясничной области

- частое мочеиспускание, до 8-10 раз в сутки, никтурия ( ночью встает 1-2 раза)

- отеки стоп и лица, чаще отмечает в утренние часы

- повышение температуры до 37,8

Дополнительные:

- частое повышение АД, до 180/100 мм РТ ст.

- головные боли ноющего характера средней интенсивности, захватывает, височные, теменные, затылочные области, иногда она носит простреливающий характер от глазниц к виску, купирующиеся приемом гипотензивных препаратов

- головокружение, слабость, одышку при небольшой физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних двух лет. Когда переболел рожистым воспалением правой голени, пролечился в хирургическом отделении с 09.04.2009- 25.04.2009, после чего был выписан домой. Спустя 2-3 недели после выписки стал отмечать боль в пояснице, участилось мочеиспускание, цвет мочи мясных помоев, повысилась температура до 38,0, обратился в поликлинику по месту жительства, после проведения лабораторных методов обследования был направлен на госпитализацию в ККБ урологическое отделение, с диагнозом: интерстициальный нефрит, ХПН 2А.

В конце января вновь поступил в хирургическое отделение с рецидивирующим рожистым воспалением правой голени, пролечился и выписан с улучшением. Спустя 3 недели после выписки почувствовал ухудшение состояния, вновь появились боли в поясничной области, температура поднималась до 37,8, участилось мочеиспускание, цвет мочи мясных помоев, обратился в поликлинику, откуда был направлен в ККБ урологическое отделение, с диагнозом: хронический интерстициальный нефрит, ХПН 2А.

Анамнез жизни

Больной родился в 1958 году в поселке Первомайский, Первомайского района. Рос и развивался нормально от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Окончил 8 классов средней школы, закончил строительный техникум и пошел в армию. В армии служил водителем в ракетных войсках на дальнем востоке. После армии устраивается работать прорабом на стройку, где и продолжает работать по настоящее время.

Наследственность по материнской и отцовской линии не отягощена. Гепатит, венерические заболевания, туберкулез, гемотрансфузии отрицает. Операции: перенесена аппендэктомия в 1990 году.

Аллергологический и инфекционный анамнез.

1.         аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает.

2.         перенесенные ранее заболевания: в 1990 году перенес аппендэктомию, в 2009 году и в 2010 перенес рожистое воспаление правой голени, раз в год болеет ОРВИ; с 2009 года хронический интерстициальный нефрит, ХПН 2А, других заболеваний не упоминал.

3.         реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает.

4.         сезонности заболевания отмечает по развитию ОРВИ, отмечает что возникает заболевание на фоне переохлаждения, а так же отмечает обострение хронического интерстициального нефрита после перенесенного рожистого воспаленя, спустя 2-3 недели.

5.         на течение рожистого воспаления влияют такие факторы, как наличие небольших травмы на коже, работа в пыльном помещении, снижение защитных функций организма на фоне переохлаждения, переутомления и стрессов.

6.         обострение заболевания больной связывает с родом своей деятельности.

Вывод из аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. ............