Министерство Здравоохранения РФ

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра внутренних болезней №1

История болезни

Диагноз клинический: ХОБЛ 3-4ст

ФИО больного:

Заведующий кафедрой

профессор Терентьев В.П.

Ростов – на – Дону 2010г

 

Расспрос

1.  ФИО

2.  возраст 27л

3.  домашний адрес

4.  место работы не работает. Инвалид 2гр, перекомиссия в ноябре 2010г.

5.  диагноз при поступлении хронический обструктивный бронхит

6.  диагноз клинический ХОБЛ 2-3ст

7.  диагноз основной ХОБЛ 2-3ст

8.  диагноз сопутствующий хронический гепатит неясного генеза, искривление перегородки носа без нарушения дыхания.

9.  осложнение дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.

10.  Дата поступления 15.06.10

Жалобы

Главные: Жалобы на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, постоянную в течение 3нед субфебрильную температуру, сердцебиение, постоянные в течение 1мес головные боли купирующиеся приемом парацетамола.

Второстепенные: общую слабость, быструю утомляемость, дрожание рук, потеря массы тела за последние 6 месяцев на 5кг.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда после перенесенной пневмонии появилась и стала прогрессировать одышка, обращался за медицинской за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где были назначены препараты: беротек, беродуал, сальбутамол, эуфиллин, лечение было эффективным, но обострения повторялись каждые 6-7 месяцев. В 2008 году находился на обследовании и лечении в ОКДЦ, где был поставлен диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких. В настоящее время поступил в ОКДЦ по поводу обострения заболевания длящееся около месяца и не поддающееся лечению в амбулаторных условиях (принимал интал).

Анамнез жизни

В детстве болел типичными детскими инфекциями, простудными заболеваниями не более 2-3 раз в год. В физическом и психо-эмоциональном развитии от сверстников не отставал. Со слов жилищно-коммунальные условия хорошие. Травм и оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредные привычки: курит в течении 10 лет. Со слов выкуривает примерно 1 пачку в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Аллергологический анамнез: растительная, бытовая, пищевая, животная, холодовая, инсектная непереносимость не отягощена. Лекарственная непереносимость - стрептомицин.

Эпидемиологический анамнез: за пределы Ростовской области в течении года не выезжал. Воду и пищевые продукты из непроверенных источников не употреблял.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, а также на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.

Объективное исследование

 

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Сознание ясное

Физическая активность значительно снижена

Телосложение гипостеническое

Рост 175, вес 50кг

Кожные покровы бледные, тургор сохранен. ............