ПАСПОРТНА ЧАСТИНА

ПІП хворого:…

Вік: …

Місце проживання: м. Київ, …

Місце роботи: …

Посада: …

СКАРГИ ХВОРОГО

Скаржиться на перекошеність обличчя, ниючий біль за вушною раковиною, сльозотечу з правого ока, і неможливість змикання правої повіки.

АНАМНЕЗ ХВОРОБИ

Вважає себе хворим з 09.03.08, коли зранку відчув ниючий і стріляючий біль в потилиці і вушній раковині справа. Назавтра з`явилась перекошеність обличчя, сльозіння правого ока.

За день до появи симптомів працював на присадибній ділянці (без головного убору). Захворювання пов`язує саме із переохолодженням голови під час цієї роботи.

Самостійного лікування не проводив.

В клініку був доставлений каретою швидкої допомоги за сомозверненням з діагнозом гострий неврит лицевого нерва справа.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ

Умови проживання і навчання в дитинстві вважає задовільними. Хворів на краснуху в 11 років.

Має середню спеціальну освіту. Побутово-житлові умови задовільні. Шкідливих виробничих факторів не відмічає.

Перенесені оперативні втручання: видалення варикозно-зміненої  великої підшкірної вени справа (1989 р.), видалення меланоми (2003 р.).

В 2000 році діагностовано гіпертонічну хворобу І ст.

В 2006 хворів на неврит лицевого нерва зліва.

Алергічних реакцій та непереносимості лікарських препаратів не відмічає.

Гепатит, туберкульоз, венеричні хвороби заперечує.

Шкідливих звичок не має.

Має брата, двох дорослих дітей. Брат хворіє на гіпертонічну хворобу зі стабільним перебігом.

ЗАГАЛЬНИЙ ОГЛЯД

Загальний стан середньої важкості. Положення в ліжку активне. Свідомість ясна.

Зріст 167 см, вага 94 кг. Конституція гіперстенічна. Шкірні покриви звичайного кольору. Стан волосся і нігтів нормальний. Лімфатичні вузли не пальпуються. Підшкірна жирова клітковина розвинена надмірно.

Склери білі. Слизові оболонки ротової порожнини блідо-рожеві. Язик обкладений легким білим нальотом.

Грудна клітка нормальної форми, симетрична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове. Дихання при аускультації нормальне везикулярне.

Аускультація серця: І і ІІ тони звучні, ритмічні. Над верхівкою вислуховується м`який протосистолічний шум. АТ – 170/120 мм рт.ст., пульс – 76, ЧСС – 76.

Живіт симетричний, рівномірно випуклий. При пальпації м`який, безболісний. Симптоми Щоткіна-Блюмберга і Менделя негативні. Сигмоподібна кишка пальпується як еластичний тяж з гладенькою поверхнею діаметром 3 см.

Симптом Пастернацького негативний. Пальпація надлобкової ділянки безболісна.

Щитовидна залоза нормальних розмірів, не болюча. Поверхня гладенька. Симптоми Грефе, Мебіуса, Марі, Кохера негативні. Оволосіння за чоловічим типом.

НЕВРОЛОГІЧНИЙ СТАТУС

Свідомість ясна. Адекватно реагує на запитання. Інтелект відповідає віку і освіті. Галюцинацій не відмічає. Критично оцінює свій стан.

Розуміє звернену до нього мову. Дизартрія не спостерігається. Логічно будує свої відповіді на запитання. Орієнтується в топографії свого тіла, просторі і часі. Функції читання, письма і рахування не порушені. Сон не порушений.

Тонус потиличних м`язів нормальний. Симптоми Керніга і Брудзинського (верхній, середній і нижній) негативні. Нудоти не відчуває. Блювання не спостерігалося.

Об`єм активних і пасивних рухів у суглобах кінцівок повний. ............