История болезни.

Составил: студент 211 группы

Проверил: преподаватель по терапии

2005 год

1. Паспортная часть

Ф.И.О: ХХХ

Возраст: ...

Место жительства: ...

Профессия: пенсионер ( 2-ая группа инвалидности)

Дата госпитализации: 5-ое апреля 2005 года

Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь 2-ой стадии и бронхиальная астма.

2. Субъективное обследование

Жалобы при поступлении:

Общая слабость, снижение работоспособности, невозможность сосредоточиться на работе, бессонница, преходящие головные боли, тяжесть в голове, головокружение, шум в ушах (симптомы гипертонической болезни). Одышка либо при физической нагрузке, либо при эмоциональных потрясениях, заканчивающаяся после приёма медикаментозного препарата с отхождением малого количества мокроты (симптомы бронхиальной астмы).

Анамнез заболевания:

ХХХ, считает себя больным около 7 лет, гипертоническая болезнь и бронхиальная астма развивались параллельно (оба заболевания существуют у пациента 5-7 лет). Приступы бронхиальной астмы связывает с эмоциональными и физическими нагрузками. Гипертоническая болезнь проявлялась гипертоническими кризами – артериальное давление во время кризов доходило до: Систолическое-200 мм. рт. ст., Диастолическое-120 мм. рт. ст.

В стационар был направлен участковым терапевтом поликлиники № 3- 4 апреля 2005 года.

Эпидемиологический анамнез:

Пациент отрицает контакты с инфекционными больными и с больными туберкулёзом, а также отрицает переливания крови и контакты с больными, с заболеваниями передающимися половым путём. Операций пациент не переносил.

Анамнез жизни:

Пациент ранее страдал неспецифическим язвенным колитом (на данный момент, по словам пациента, эта болезнь себя никак не проявляет).

Мать пациента также страдала гипертонической болезнью.

Пациент женат, имеет двоих, уже взрослых, детей. Проживает в хорошо освещённой, сухой и комфортабельной квартире. Питание у пациента удовлетворительное. Ранее работал водителем на севере.

Пациент отрицает вредные привычки.

Больной отрицает аллергию на продукты питания, как и на медикаментозные препараты, но около 20 лет назад была аллергия не ясной этиологии, сопровождающаяся сыпью и зудом кожи.

3. Объективное обследование

Общий осмотр:

Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное, телосложении гиперстеническое.

Кожные покровы физиологической окраски, слегка бледноваты, каких-либо дефектов (сыпь, изъязвления и прочие поражения) не обнаружено. Слизистые оболочки имеют физиологическую окраску и дефектов не имеют.

Подкожно-жировая клетчатка выражена в норме. Лимфатические узлы не пальпируются. Осанка правильная.

Мышечная система развита удовлетворительно, тонус мышц в норме. При пальпации мышечная система безболезненна. Судороги и дрожания пациент отрицает.

Костно-суставная система развита пропорционально, деформация костей отсутствует. Суставы не отёчны, безболезненны и без деформаций, объём движений - полный.

Сердечно – сосудистая система:

При осмотре пациента отёков не обнаружено. Одышка у больного не обнаружена. Кожные покровы и слизистые оболочки физиологической окраски, но кожа слегка бледновата.

Набухание шейных (яремных) вен, расширение подкожных вен туловища и конечностей, а также видимая пульсация сонных и периферических артерий отсутствуют.

Артериальное давление – 165/110 мм. ............