Московский Государственный Медико-Стоматологический

Университет

Кафедра отоларингологии

Зав. кафедрой Ярема И.В.

Преподаватель Бабаев Р.С.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Ф.И.О. _________________________________

Клинический диагноз

Основное заболевание – дивертикулез толстой кишки

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – ИБС, стенокардия, гипертоническая болезнь, хронический колит

Куратор – студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество ___________________________

Возраст                                                                72 года

Профессия, должность, место работы           пенсионерка

Время поступления в клинику                       19 сентября 2008

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на схваткообразные боли в левых отделах живота, задержку стула

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной около 3 недель назад, когда впервые появились жалобы на боли в левой половине живота и левом подреберье. Больная к врачу не обращалась. 19.09.08 больная отметила усиление болей. Боли носили схваткообразный характер, была однократная рвота. Обследовалась амбулаторно и была направлена в ГКБ № 40 в хирургическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные – родилась в 1946 году в Москве

Образование – высшее

Трудовой анамнез – профессиональных вредностей не было, в настоящее время пенсионерка

Питание – регулярное, умеренно калорийное

Вредные привычки – вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания – переболела детскими инфекциями, в течение жизни болела ОРВИ, ангиной, пневмонией. В 1968 году – аппендэктомия, с 1988 года – гипертоническая болезнь, с 1990 года – ИБС, стенокардия, с 1996 года – хронический колит

Аллергический анамнез – непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность – наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной удовлетворительное

Состояние сознания ясное

Положение больной активное

Телосложение правильное

Конституция нормостеническая

Рост 165 см, вес 65 кг, температура тела 36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы – бледные, умеренно влажные, тургор кожи снижен, патологических высыпаний нет

Придатки кожи – волосы не ломкие, не истончены, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые – видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы бледно-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружены

Подкожно-жировая клетчатка – развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы – не пальпируются

Костно-мышечная система – без особенностей

Суставы – конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

Форма грудной клетки – правильная, симметричная

Тип грудной клетки – нормостенический. Переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми, над- и подключичные ямки умеренно выражены, межреберные промежутки узкие, эпигастральный угол прямой, лопатки и ключицы не выступают. ............