Министерство здравоохранения РФ

Ростовский государственный медицинский университет

Кафедра травматологии и ортопедии

История болезни

Диагноз: диспластический гонартроз

ФИО больного:

Куратор: Черкесова А.Л.

Ростов – на - Дону

 

Паспортные данные

 

1.  ФИО

2.  возраст 39л

3.  домашний адрес

4.  место работы ресторан «Марина» администратор

5.  диагноз при поступлении диспластический гонартроз

6.  диагноз клинический диспластический гонартроз

7.  диагноз основной диспластический гонартроз

8.  диагноз сопутствующий ЯБЖ

9.  дата начала курации 1.06.10

 

 

Жалобы

На боль, отек, деформацию, нарушение функции, рану, кровотечение, расстройство чувствительности отсутствуют.

Анамнез травмы и жизни

Первые признаки заболевания появились 10лет назад, проявляясь быстрой утомляемостью, незначительной болезненностью в области коленных суставов после физических нагрузок. После отдыха боль исчезала примерно в течение часа, ночных болей не было. В последующем боли усиливались (принимала диклофенак), появились ограничения в движении. Появление первых признаков заболевания с физиологическими изменениями в организме не совпадало.

Из анамнеза известно, что больная в течение 8 лет занималась спортивной гимнастикой (с 8 до 16). По поводу травм к врачу не обращалась, так как по ее мнению травмы были незначительные. В 17 лет травма голеностопного сустава. В мае сделана эндопротезирование коленного сустава. Гемотрансфузий не было. Аллергологический и семейный анамнез не отягощен.

Общий осмотр

Сознание ясное, больная четко отвечает на вопросы, ориентирована в пространстве и времени.

Кожные покровы физиологической окраски.

Дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД 18 в мин.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 68 ударов в мин. АД 125/80.

Живот при пальпации мягкий, безболезненный.

Симптом поколачивания по костовертебральным углам отрицательный с обеих сторон.

Status lokalis

Положение пациента активное.

Положение конечности вынужденное, левая нога в гипсовой иммобилизации находится на шине Беллера. На правой ноге с внутренней стороны коленного сустава виден послеоперационный рубец.

 

Оси конечности

 

Верхняя конечность: акромиальный конец ключицы - головку лучевой кости – головку локтевой кости.

Вокруг этой оси рука совершает вращательные движения: ротацию (плечевой сустав), пронацию и супинацию (локтевой сустав).

Нижняя конечность:

Линия Микулича (Фронтальная плоскость): передняя верхняя ость – внутренний край надколенника – 1-й палец.

Линия Брюкке (саггитальная): большой вертел – наружная лодыжка нарушения оси конечности (вальгусная, варусная, рекурвационная, антекурвационная). Вывод: оси конечностей не изменены.

Форма коленного сустава шаровидная. Неправильно сросшихся переломов, искривления или утолщения костей не обнаружено. Мускулатура развита умеренно. При пальпации отломков, патологической подвижности, изменения местной температуры, местной болезненности не обнаружено.

Движения в суставе:

Плечевой сустав - Абдукция совместно с плечевым поясом 1500

Флексия 1500

Ротация 1000

Локтевой сустав – Сгибание и разгибание 1400

Ротация 1800

Лучезапястный сустав – Абдукция радиальная 200

Аддукция ульнарная 300

Ладонное сгибание 800

Тыльное сгибание 700

Тазобедренный сустав- Абдукция 400

Аддукция 250

Отведение, приведение 1050

Ротация внутренняя 360

Ротация наружная 130

При сгибании под углом 900в коленном и тазобедренном суставе объем увеличивается вдвое до 900.

В положении стоя объем движений определить невозможно, так как пациент находится на гипсовой иммобилизации.

Измерение длины конечности:

- Длина руки: акромион – шиловидный отросток луча или конец 3-го пальца – относительная длина. ............