Ф.И.О., 37 лет (1964 г.р.)
Профессия: наладчик оборудования (нет профвредностей)
Поступил 26.09.2001
Жалобы на: боли в горле, слабость, общее недомогание, головные боли, усиливающиеся в вечерние часы
Анамнез заболевания
В конце июня 2001 года отметил нарастающие слабость, утомляемость, потливость, головные боли, повышение температуры до 41 С, диарею; по скорой помощи был госпитализирован в 1 инфекционную больницу (9.07.2001 – 12.07.2001). Отмечалась лимфаденопатия (шейные, подмышечные л/у до 1,5 см), спленомегалия. В анализе крови
Нв 10,1 г%, лей 8100, п-1, ся-1, лф-86, СОЭ 47 мм/час. После исследования общего анализа крови был переведён в гематологическое отделение 81 ГКБ, где был поставлен диагноз рецидивирующей тромбоцитопении, агранулоцитоз, спленомегалия. В анализе крови Нв 10,62 г%, лей 4800, п-0, ся-3, лф-94, в миелограме КМ (от 13.07.2001): лимф 26%, КМ – гиперклеточный, пролиферация гранулоцитов нарушена. В трепанате подвздошной кости – многочисленные скопления лимфоцитов, плазмоцитов, плазматизированных лимфоцитов. По заключению – подозрение на болезнь Вальндстрема. Проводилась терапия преднизолоном (60 мг/с). Поступил в ГТК ММА для уточнения диагноза.
Анамнез жизни
Профвредностей нет, жилищные условия удовлетворительные.
В детстве перенёс 2 пневмонии, в 6 лет аппендицит с перитонитом, в армии – гепатит А, хронический назофарингит.
Вредных привычек нет.
Наследственность
Отец – 67 лет простатит, мать – 62 года Г.Б., сестра - 32 года здорова. Детей нет.
Аллергоанамнез
Пенициллины, сульфаниламиды, левомицитин – токсидермии, конъюнктивит, повышение температуры.
Объективно
Отмечается бледность кожных покровов, увеличение л/у – пальпируются шейные, подчелюстные до 1 см, подмышечные л/у слева до 1,5 см. При осмотре полости рта – язык обложен белым налётом, миндалины гиперемированы, выступают за дужки. Селезёнка 11 х 7 см, пальпируется.
Исследования
Общий анализ крови
27.09.2001 1.11.2001 WBC
4.99*109/l
5.74 RBC
3.85*1012/l
3.542 HGB 114.8 g/l 103 HCT 33.28 % 29.42 PLT
99*109/l
101 СОЭ 45 мм/час 48 мм/час
27.09.2001: П – 0, с – 4, б – 0, э – 0, лф – 80.5, м – 15.5
1.11.2001: П – 1, с – 2, б – 1, э – 0, лф – 87, м – 9
Биохимический анализ крови
Белковая фракция альбуминов 43.8 % (54 – 62) Альфа – 1 6.6 % (2.7 – 5.1) Альфа – 2 6.7 % (7.4 – 10.2) Гамма 30 % (15.6 – 21.4) Общий белок 9.0 г% (6 – 8) Неорганический фосфор 5.7 мг%Р (2.5 – 4.5) СРБ 3 +
IgA 475 %, IgM 252 %, IgG 1700 %.
УЗИ
Печень в передне–заднем р–ре увеличена (до 15 см – умеренно) за счёт правой доли, левая доля – 6.3 см, контуры ровные, паренхима диффузная, незначительно повышена эхогенность. Воротная вена – 15 мм, Селезёночная в воротах селезёнки – 13 мм. Ж.П. камней нет. Селезёнка – 17.7 х 7.8 см в воротах – доп. Долька – 28 х 21 мм.
Морфо–цитохимическое исследование 26.10.2001
Исследование лимфоидных элементов периферической крови показали:
- встречаются лимфоидные элементы (около 10%) с неровными контурами цитоплазмы или «вялыми» ворсинками. Часть клеток в цитоплазме содержит азурофильную зернистость.
- Активность кислой фосфатазы умеренно выражена в 47 % клеток. ............
