Пензенский Государственный университет

Медицинский институт

Кафедра неврологии и нейрохирургии

Курс неврологии

Зав.кафедрой: к.м.н., доцент

----------------

Преподаватель: ----------------

Курсовая работа

Академическая история болезни

 

Клинический диагноз:

Основное заболевание: болезнь Паркинсона (дрожательно-ригидная форма)

Сопутствующие заболевания: остехондроз III степени С5-С6, спондилоартроз II степени

Куратор: --------------

Группа: ---------

Дата начала курации: 05.02.2007г

Дата окончания курации: 10.02.2007г

Пенза

2007

Паспортная часть

Ф.И.О.: --------------------------------------

Возраст: 65 полных лет (пенсионерка)

Место жительства: г.Пенза, ул.Проспект строителей,

Дата поступления: 01.02.2007 год

Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы постоянное дрожание обеих рук и ног, усиливающихся при эмоциональном напряжении (как положительного, так и отрицательного характера), а также нарушение походки. Кроме выше перечисленного, обращает внимание на практически постоянную головную боль разной локализации, хорошо купирующуюся приемом анальгетиков. Периодически бывают приступы несистемного головокружения. Также больная отмечает прогрессирующее снижение способности концентрироваться на какой-либо проблеме, снижение памяти и внимания, нарушение сна (плохое засыпание, частые просыпания в середине ночи).

На момент осмотра характер жалоб не изменился, отмечает общую слабость, боль в шее.

История настоящего заболевания

Считает себя больной в течение многих лет (примерно 18) когда впервые заметила дрожание мизинца у себя на левой руке, в дальнейшем дрожь распространилась на предплечье, плечо, на другую конечность и ноги. Долгое время больная не получала никакого лечения. В настоящее время больная лежит в больнице 2 раза в год, данная госпитализация вторая по счёту (первая была пол года назад в связи с такими же жалобами).

История жизни

 

Пациентка родилась в Пензе вторым ребёнком в семье, росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Мать вскармливала ребёнка своим молоком в течение 1,5 лет. С 3 лет пошла в детский сад. С 6 лет посещала среднюю школу. По окончании школы обучалась в среднем специальном учебном заведении. Замужем, есть взрослые дочь и сын. В молодости была перенесена ЧМТ (сотрясение головного мозга). Инвалид 1-й группы.

Трудовой анамнез: Основная профессия – медицинская сестра скорой помощи. Условия работы удовлетворительные. В данный момент не работает, т. к. является пенсионеркой.

Бытовой анамнез: Материально-бытовые условия хорошие, живёт в 3-х комнатной квартире вместе с мужём. Климатические условия благоприятные. В зонах экологических бедствий не прибывала.

Питание: Питается регулярно 3-4 раза в день, но не всегда принимает горячую пищу.

Вредные привычки: Вредных привычек не имеет.

Перенесённые заболевания: В анамнезе хронический ОРВИ, ангина, детские инфекции. Наличие инфекционных заболеваний (туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ – инфекция, гепатит, болезнь Боткина) отрицает.

Эпидемиологический анамнез: Гемотрансфузий не производилось. Косметологических манипуляций, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов, больной не производилось. ............