Министерство здравоохранения Российской Федерации  Алтайский государственный медицинский университет Кафедра пропедевтики внутренних болезней Зав. кафедрой проф. Е.И. Буевич Академическая история болезни  Больной: Черноусов Михаил Петрович  Куратор: студентка 319 группы III курса лечебного факультета Никитина Дина Анатольевна   Время курации: 25.03 – 02.04.2003 г. Преподаватель: Кац Ю.Н. Барнаул, 2003

Паспортная часть:

 

1. Ф.И.О.: Черноусов Михаил Петрович

2. Возраст: 59 лет

3. Место работы: центр занятости населения

4. Место жительства: г. Барнаул, ул. А. Петрова д. 166 кв. 28 

5. Дата поступления в клинику: 19.03.2003 г.

Диагноз: Пневмония в правой нижней доле. ДН II. Острый бронхит. Pneumonia crouposae dextri lobi inferioris. Insufficientia respiratoria gradus II. STATUS  PRAESENS  SUBJECTIVUS Жалобы больного на момент осмотра: ·     редкий сухой кашель; ·     одышка при физической нагрузке; ·     лёгкая слабость, недомогание; ·     головокружение Жалобы на момент поступления: ·     редкий сухой кашель; ·     одышка при физической нагрузке; ·     слабость, недомогание; ·     распирающие головные боли; ·     головокружение; ·     шум в ушах, закладывает уши при повышении и снижении АД ·     боли за грудиной давящего характера.   ANAMNESIS  MORBI Считает себя больным с 17.03.2003 г., когда появился редкий сухой кашель, одышка при физической нагрузке, головные боли, головокружение. К врачу обращаться не стал. Самостоятельно ни чем не лечился. Заболевание не прогрессировало. Состояние больного было удовлетворительным. 19.03.2003 из-за выраженных головных болей вызвал скорую помощь и был госпитализирован в городскую больницу №12 с диагнозом гипертонический криз (на момент поступления АД 180/100 при рабочем 130/80, температура 36,6).    ANAMNESIS   VITAE Родился 1.07.1943 г. в деревне в многодетной семье. В детском возрасте переехал с родителями в город. Младший ребёнок в семье, имеет пять братьев и три сестры. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. В период с 1962 г. по 1963 г.проходил службу в рядах Советской Армии. В 1963 г. сбежал  из армии, женился и устроился работать в ГАИ. После некоторое время работал в сфере связи монтёром. Окончил Оренбургский железнодорожный техникум, получил профессию машиниста и в течение 20-ти лет работал по профессии. Затем в течение пяти лет электромонтёром на  АТС, где, как утверждает, работал с кислотами. В данное время не работает и состоит на учёте в центре занятости.  СЕМЕЙНЫЙ   АНАМНЕЗ Женат, имеет двух взрослых детей и двух внуков. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ Легенда: Пробанд – II-9; отец пробанда – I-1 (умер естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); мать пробанда – I-2 (умерла естественной смертью в старческом возрасте, причина неизвестна); братья пробанда – II-1,2,3,4,5 (здоровы); сестры пробанда – II-6,7,8 (здоровы); жена пробанда – II-10 (здорова); сын пробанда – III-2 (здоров); дочь пробанда – III-3 (здорова); внуки пробанда – IV-1,2 (здоровы). Наследственные и онкологические заболевания у родителей не знает, у родственников отрицает. БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ               Материально обеспечен, проживает с женой в 2-х комнатной квартире. Питание регулярное 3-4 раза в день, полноценное, разнообразное. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ   АНАМНЕЗ Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. ............