Паспортные данные
Ф.И.О.: Ш.Р.Т.
Возраст: 73 г.
Место жительства: Гомельская обл. …
Место работы: пенсионер.
Дата поступления: 15.09.2003г.
Кем направлена: ОФТ поликлиника ЦРБ
Диагноз направившего учреждения: OD: открытоугольная IV C глаукома,OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.
Клинический диагонз: OD: открытоугольная IV C глаукома, OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.
Заключительный диагноз: OD: открытоугольная IV C глаукома, OS: открытоугольная III B глаукома,OU: начинающаяся возрастная катаракта.
Жалобы
Снижение остроты зрения на оба глаза.
Анамнез заболевания
Ш.Р.Т. отметил ухудшение зрения на правый глаз примерно 4 года назад. За помощью не обращался. С весны 2003 года снизилось зрение на левом глазу. Обратился в поликлинику по месту жительства. Был госпитализирован в Речицкую ЦРБ на консервативный курс терапии. Со слов больного, внутриглазное давление на обоих глазах было нормализовано на капельном режиме. При обследовании через 1 месяц выявлено повышение внутриглазного давления. Направлен в поликлинику Гомельского областного клинического центра микрохирургии глаза.
Анамнез жизни
Из перенесенных заболеваний отмечает частые простудные заболевания, оперирован по поводу аппендэктомии.
Болезнь Боткина - отрицает. Туберкулез, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.
Аллергологический и лекарственный анамнезы не отягощены.
Данные объективного исследования
Общее состояние удовлетворительное. сознание ясное, телосложение нормостеническое, кожа и видимые слизистые бледно-розового цвета, умеренная влажность кожи, тургор снижен. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Мышцы развиты нормально, тонус сохранён, силы достаточно. Болезненности мышц при пальпации, в покое и движении нет, судорог нет.
Система органов дыхания
Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. Голос не изменен. Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Тип дыхания смешанный, ЧД = 17 в минуту, дыхание симметричное, ритмичное. Грудная клетка при пальпации безболезненна, голосовое дрожание симметричное. При перкуссии – ясный легочный звук. Аускультация: дыхание везикулярное, хрипов, крепитации, шума трения плевры нет. Границы лёгких в пределах нормы.
Сердечно-сосудистая система
Тоны сердца ясные, ритмичные. Верхушечный толчок нормальный, в V межреберье на 1,0 см кнутри от среднеключичной линии. Пульс на обеих руках одинаков, ритмичный, 78 ударов в минуту,среднего наполнения и напряжения. АД 120/80 мм рт. ст.. Также пульс определяется на височной, бедренной и тыльной артерии стопы. Границы сердца в пределах нормы, конфигурация относительной сердечной тупости обычная. При аускультации: тоны сердца ритмичные, ясные, шумов нет.
Система органов пищеварения
Живот мягкий, безболезненный ,правильной формы, симметричный, обе половины равномерно участвуют в акте дыхания. Расширенных подкожных вен, грыж – нет. Тонус мышц передней брюшной стенки нормльный.
Пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична.
Болезненность в точках Боаса, Опенховского, Гебста, в зоне Шоффара отсутствует.
Симптом Менделя, Щеткина-Блюмберго, Ровзинга, Ситковского отрицательны.
Перкуссия: тимпанический звук над желудком и кишечником.
Аускультация: перистальтика активная.
Гепато-лиенальная система
Границы в пределах нормы. Печень не выходит за край рёберной дуги. ............
