История болезни: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки Куратор: студент 5 курса 24 группы лечебного факультета Константинов Евгений Владимирович Витебский государственный медицинский университет Витебск, 2008
    Диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней степени
    ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ (паспортная часть)
    ФИО - *****************
    Возраст - 28 лет (8.08.79.)
    Пол - мужской
    Место работы, профессия - "Стройтрест №2" строитель
    2. Дата и время поступления (название направившего учреждения) - 21.03.08 в 2000, доставлен СМП
    3. Диагноз направившего учреждения - ножевое ранение передней поверхности грудной клетки, АО
    4. Диагноз при поступлении - колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки, алкогольное опьянение
    5. Клинический диагноз - проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересечением II ребра справа, повреждение верхней доли правого легкого, алкогольное опьянение средней степени
    7. Операция (название, дата, продолжительность) - 21.03.2008г. - 2055 - 2200 ПХО и ревизия раны, торакотомия, ушивание раны легкого
    8) Виды обезболивания - ЭТН.
    9) Осложнения во время операции - нет.
    10) Исход - продолжает лечиться
    ЖАЛОБЫ
    При поступлении 21.03.08 в 2000 предъявлял жалобы на тупую ноющую боль в правой половине грудной клетки.
    ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
    Со слов больного 21.03.08 около 1900 получил удар ножом в грудь. Обстоятельства получения травмы сообщить отказывается. Бригадой СМП был доставлен в приемное отделении ВОКБ. Накануне употреблял алкоголь.
    ИСТОРИЯ ЖИЗНИ
    Родился в срок, в развитии от сверстников не отставал. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Вредных привычек нет. Туберкулёз, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузий не производилось.
    ОБЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО
    Общее состояние средней тяжести. Больной в сознании, несколько возбужден, адекватен. Запах алкоголя изо рта. Положение активное. Тип телосложение - нормостенический. Нарушение осанки и походки не отмечается. При осмотре головы, лица, шеи патологических изменений не наблюдается. Выражение лица спокойное. Температура тела 36,7 градусов. Кожный покров бледно-розовой окраски, чистый. Несколько выше грудинно-ключичного сочленения справа имеется колото-резаная рана 3,5?1 см, с ровными краями, не кровоточит. Подкожной эмфиземы на шее и грудной клетке нет. Эластичность кожи хорошая. Тургор в норме. Слизистые оболочки бледно-розовой окраски, чистые, умеренно влажные. Миндалины не увеличены, чистые. Задняя стенка глотки бледно-розовая, ровная. Оволосение выраженное, по мужскому типу. Ногти обычной формы, бледно- розовые, эластичные. Подкожный жировой слой выражен умеренно, распределен равномерно. Пастозности, отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены, безболезненные, подвижные не спаяны между собой и окружающими тканями. Западения, выпячивания глаз нет, отёчности вокруг глаз нет. Зрачки симметричны, реакция на свет сохранена. ............