АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ
Кафедра отоларингологии.
Зав. кафедрой: проф., д. м. н. …
Куратор: ст. …
Срок курации: с 14.11.2008г
Преподаватель: …
Клиническая история болезни
Больная:ФИО., 14 лет.
Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.
Барнаул 2008г.
Официальные данные:
Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения: 23.10.1994 года
Возраст: 14 лет
Домашний адрес: …
Место учебы: школа села …, учащаяся 9 класс
Дата поступления в больницу: 10.11.2008 г.
Дата курации: 15.11.2008 г по 18.11.2008 г.
Клинический диагноз: Хронический декомпенсированный тонзиллит, форма простая.
Жалобы:
На момент курации жалоб нет. Жалобы на момент поступления общее недомогание, боль при глотании, повышение t до 38 градусов.
Anamnesis morbi
Считает себя больной с 2004 года, так как начала часто болеть ангиной, 2 раза в месяц, чаще в осенне-зимний период. 23.10.08г., в очередной раз, заболела ангиной. Больную беспокоили першение, сильная боль при глотании, температура 37,9-38 С0, озноб, общее недомогание. 10.11.2008г. поступил на стационарное лечение в АККБ в ОО
Anamnesis vitae (со слов больного)
Уроженица … района, с. …;. Получает среднее общее образование.
Tbs, болезнь Боткина со слов больной, не имеет, аллергических реакций нет. Гемотрансфузии не переносила. Имеет хронических тонзилит. Операция сплинэктомия в 8 лет.
Вредных привычек нет.
Status praesens communis
Общий осмотр:
Общее состояние: удовлетворительное;
Сознание: ясное;
Положение больного: активное;
Телосложение: пропорциональное, правильное, умеренного питания;
Конституция: нормостеническая;
Походка: быстрая;
Осанка: прямая;
Температура тела: 37,4 °С;
Внешний вид: соответствует возрасту.
Осмотр ЛОР-органов:
Нос:
Деформации наружного носа не выявлено; Область проекции на лицо лобных и верхнечелюстных пазух, места выхода I и II ветвей тройничного нерва при пальпации безболезненны.
Подчелюстные и шейные лимфоузлы не пальпируются.
При передней риноскопии: Преддверие свободное, имеются волосы, искривления носовой перегородки не отмечается, справа и слева носовые раковины не увеличены. Носовые ходы свободные, слизистая оболочка слегка гиперемирована, поверхность гладкая
Носовое дыхание не затрудненно. Обоняние не снижено.
Перкуссия: безболезненна.
Носоглотка:
При задней риноскопии слизистая оболочка розовая и влажная, без патологических изменений, хоаны открыты, концы раковин не выступают из хоан.
Глоточная миндалина и трубные миндалины без особенностей. Свод носоглотки свободный.
Ротоглотка:
Зубная формула.
П П К 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8 К О
К – кариес, П – пломба , О – отсутствует
Мезофарингоскопия: глоточный рефлекс сохранен, небо отечно и гиперемировано, небный язычок сильно увеличен в размерах и гиперемирован, неправильной формы. В облости операции фибриновая пленка, миндальная ниша отечна и сглажена, гиперемия передней и задней складок.
Слизистая неба, десен, языка розового цвета, влажные, язык обложен желто-белым налетом.
Положительные признаки Зака, Преображенского, Гезе.
Гортаноглотка и гортань:
Расстройств голоса нет, затруднений дыхания нет. ............
