ХОЛЕЦИСТЕКТОМИЯ, РЕТРОГРАДНЫЙ МЕТОД
    
    ПОКАЗАНИЯ. Холецистэктомия показана у пациентов с подтвержденным заболеванием желчного пузыря, который дает симптомы. Случайное обнаружение желчных камней или отмеченное в истории болезни легкое расстройство пищеварения не говорят в пользу операции как таковой, особенно у пожилых, и не оправдывают связанный с ней риск. С другой стороны, едва ли можно считать желчные камни безвредными, потому что при достаточно долгой жизни пациента могут развиться осложнения.
    
    ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Рекомендуется принимать внутрь много углеводов, протеина и жидкости. У пациента не должно быть респираторной инфекции. Делают рентгенограмму грудной клетки. Очень полные пациенты должны существенно снизить вес посредством диеты, если у них нет рецидивирующих приступов боли в животе. С помощью бария необходимо обследовать весь желудочно-кишечный тракт на предмет других расстройств, например диафрагмальной грыжи, язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, карциномы или дивертикула толстой кишки. Обычно выполняют сигмоскопическое обследование.
    
    АНЕСТЕЗИЯ. Рекомендуется общая анестезия с эндотрахеальной интубацией. Глубокой анестезии избегают с помощью соответствующих мышечных релаксантов. Вместо общей анестезии можно использовать спинно-мозговую, одной иньекцией или непрерывным методом, У пациентов, страдающих обширным поражением печени, следует избегать даже минимальных количеств барбитуратов и эфира, а также других анестезирующих средств, которые могут быть гепатотоксичными. Для пожилых или истощенных пациентов удовлетворительной является местная инфильтрационная анестезия, хотя на некоторых этапах операции в дополнение обычно требуется какой-то вид аналгезии.
    
    ПОЛОЖЕНИЕ. Правильное положение пациента на операционном столе имеет большое значение для хорошего и надежного обнажения. Нужно приготовить все необходимое для оперативной холангиограммы. Под пациентом помещают рентгеновскую кассету, чтобы она охватывала печень, двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы. Под левую часть грудной клетки нужно подложить валик, чтобы область нижнего конца общего протока откатилась от позвоночника. Делают предварительную рентгенограмму, чтобы обеспечить правильное расположение пленки и откорректировать трудности с обнажением, если они есть. Хотя кассета не допускает использования опоры для желчного пузыря или щели в столе у реберного края, обнажение можно улучшить, наклоняя сто, пока тело в целом не окажется в полувертикальном положении (Рис. 1). Тогда под тяжестью печени желчный пузырь опустится ниже реберного края. В этом положении помогает также ретракция, потому что кишечник имеет тенденцию выпадать из места операции.
    
    ОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА. Кожу готовят как обычно.
    
    РАЗРЕЗ И ОБНАЖЕНИЕ. Обычно используют два разреза: вертикальный высокий разрез прямой мышцы косой подреберный разрез (Рис. 2). Срединный разрез используют в том случае, если другая патология, например диафрагмальная грыжа или язва двенадцатиперстной кишки, требует хирургического рассмотрения. ............