Московский государственный медико-стоматологический университет

Кафедра хирургических болезней и клинической ангиологии

История болезни

Москва 2010

Паспортные данные.

Ф.И.О.

Возраст: 67 лет. (17.07.1942)

Семейное положение: Женат, трое детей.

Профессия: Электрик в ООО "Кутузовский ДК"

Место жительства: Адрес: г. Москва

Дата поступления в больницу: 08.03.2010г. в 22.35

Доставлен бригадой скорой помощи 690616

Жалобы при поступлении в клинику.

Жалобы на боли и вздутие живота, рвоту, задержку газов.

Анамнез заболевания.

(Anamnesis morbi)

Поступил в экстренном порядке через 6 часов после начала заболевания, когда появилась боль в животе, его вздутие, неоднократную рвоту, задержку стула и газов. После чего бригадой скорой помощи был доставлен в ГКБ №50. В анамнезе в 1983 году - ушивание перфоративной язвы 12ти перстной кишки, дренирование брюшной полости. В 2005году - грыжесечение паховой грыжи справа.

История жизни.

(Anamnesis vitae)

Родился в срок у здоровых родителей, развивался в соответствии с возрастом. Из перенесенных заболеваний: ОРЗ, ветряная оспа. В школу пошел в 7 лет. Учился хорошо. Закончил 8 классов.

Питание в течении жизни было регулярным, но несбалансированным - преобладали жиры.

Женат, трое дочерей, живет в квартире.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ:

Мать умерла в возрасте 85 лет, от старости. Отец умер через пол года после смерти матери, в возрасте 87 лет.

Наличие у родственников и близких заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний органов дыхания, ЖКТ, психических, болезней обмена веществ, туберкулеза, алкоголизма больной отрицает.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергологический анамнез не отягощен. Непереносимость к лекарственным препаратам и пищевую аллергию отрицает.

Настоящее состояние больного.

STATUS PRAESENS. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение пассивное, выражение лица без изменений, телосложение нормостенического типа. Температура тела 36,7.Масса - 71 кг. Рост 160см.

Кожа. Окраска кожных покровов без особенностей. Патологических пигментаций нет.

Влажность кожи снижена. Изменений кожи не выявлено. Зуд, боль, парестезии отсутствуют. Волосистость на коже умеренная, ногтевые пластинки без изменений, эластичность кожи снижена (соответственно возрасту) Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно.

Коньюктивы век розовые, склеры бледно желтые.

Периферические лимфоузлы:

Затылочные, заушные, поднижнечелюстные, подподбородочные, переднешейные, заднешейные, надключичные, подключичные, подмышечные, паховые, подчелюстные - не пальпируются.

МЫШЦЫ

Субъективно: болей нет

Объективно: умеренное развитие мышечной массы. Ассиметрии отдельных групп мышц не наблюдается. Тремора, параличей, парезов не выявлено. Уплотнений в мышцах нет. Мышечный тонус понижен.

Кости

Костная система без видимых изменений, безболезненна.

Суставы. Суставы не изменены, безболезненны, флюктуации не выявлено, активные и пассивные движения выполняет в полном объеме, болезненности нет. Щитовидная железа не визуализируется, при пальпации изменений не обнаружено, железа мягкой консистенции, однородная, безболезненна, окружность шеи на уровне железы 45 см.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

Субъективно: Наличие кашля, мокроты, кровохаркания, приступов удушье, одышки отрицает. Носовое дыхание свободное, обоняние не изменено.

Насморка, болей в горле при разговоре и глотании, изменения голоса нет.

Объективно:

Осмотр носа: деформации, наличия герпеса не наблюдается.

Область гортани не изменена, при пальпации безболезненна, подвижная. ............