Пензенский Государственный Университет
Медицинский Институт
Кафедра Акушерства и гинекологии
Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент -----------
Преподаватель: к.м.н., доцент --------------
История родов
Диагноз при поступлении: Беременность 26-27 недель. Фетоплацентарная недостаточность 2-степени. Маловодие .
Клинический диагноз: Беременность 26-27 недель. Маловодие.
Куратор: студент .
Время курации: с 03.05.05.-06.05.05.
Пенза, 2005
Паспортные данные:
ФИО: --------------------------
Возраст: 20 лет
Национальность: русская
Постоянное место жительства: г.Пенза --------------------------
Место работы: Студентка
Семейное положение: брак зарегистрирован
Дата поступления: 21.04.05г.
Посещала врача (акушера) во время беременности: да
Дата начала курации: 03.05.05
I. Жалобы
На момент курации жалоб не предъявляет
II. Anamnesis morbi
Последняя менструация 19 октября июня 2004г. На учете в женской консультации по поводу данной беременности с 12 недели (27.01.05).Первая половина беременности протекала без особенностей. За время беременности женскую консультацию посещала регулярно.
Дата посещения Срок гестации, недель Вес (прибавка в весе) (кг) АД. 27.01.05 12 59.2(+2.2) 120\70 17.02.05 15 60.4(+1.2) 120\70 17.03.05 19 61.3(0.9) 120\80 15.04.05 24 62.5 120\70
Психотерапевт: здорова, прошла курс психопрофилактической подготовки к родам.
В сроке 22 (14.04.05) недели было проведено УЗИ и обнаружено маловодие. 18.04.05 проведено УЗДГ и обнаружена фетоплацентарная недостаточность 2- степени. Была направлена в стационар для обследования и дальнейшего лечения. За время наблюдения в женской консультации было проведено следующие исследования: Общий анализ крови: Hb – 124 г/л, Er – 4,09х1012/л, L – 7,6х109/л, Tr – 217x109/л, ЦП – 0,9 , СОЭ – 31 мм/ч, Ht – 37%, П – 2%, С – 75%, Э – 1%, М – 2%, Л – 20%.
Общий анализ мочи: цвет – соломенно-желтый, реакция – кислая, удельный вес- 1014, белок не обнаружен, лейкоциты – единичные в п/з, эпителий плоский – единичный.
Анализ крови на группу и резус-фактор: группа крови – А (II), Rh (+).
Анализ крови на RW: отрицательный.
Анализ крови на Вич: отрицательный.
Биохимический анализ крови: общий белок –70г/л, билирубин – 16 ммоль/л, мочевина – 4,61 ммоль/л, глюкоза – 3,79 ммоль/л.
Узи(28.01.05):берременость соответствует 12неделям.
АПФ -57 МЕ\мл;ХГЧ 38000 МЕд\л
Исследование крови на гепатиты В,С:(отр.)
III. Anamnesis vitae
Родилась 21.08.84г. в г. Пенза. Росла и развивалась в соответствии с возрастом и полом. Образование – неполное высшее. Живет в обустроенной квартире, без материальных проблем. Санитарные и бытовые условия удовлетворительные. Питается регулярно, рацион питания разнообразный. Сон достаточный. Пациентка состоит в браке, муж без вредных привычек (не курит, алкоголем не злоупотребляет). Со слов пациентки - половая жизнь с 18 лет. Вредные привычки (курение, употребление алкоголя) отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Контакта с инфекцированными больными в течение данной беременности не было. Менструация с 14 лет по 5 дней через 28 дней, умеренные, безболезненные.
IV. Status praesens:
Общее состояние: удовлетворительное.
Сознание: ясное
Положение: активное
Осанка: прямая
Конституциальный тип телосложения: нормостенический.
Рост, вес, ИМТ: 158см, 63.5кг, ИМТ (масса (гр)\ рост(см)2) = 25
Температура тела: 36,8°С
Цвет кожи: бледно-розовый, на коже нет ни каких высыпаний, тургор кожи в норме.
Слизистые ротовой полости, склеры, коньюктивы: чистые, розовые, влажные.
Подкожно – жировая клетчатка: развита умеренно
Лимфатические узлы: не визуализируются, при пальпации безболезненны
Осмотр молочных желез: молочные железы мягкие, при пальпации безболезненны, уплотнений не выявлено, степень развития по Таннеру – 5 степень.
V. Исследование внутренних органов
Дыхательная система:
Со стороны органов дыхания никаких патологий не выявлено. ............
