Часть полного текста документа: Лапаростомия Использование различных вариантов санации брюшной полости во время оперативного вмешательства и в послеоперационный период у больных с распространенным перитонитом не всегда приводит к купированию воспаления в брюшной полости и заставляет хирургов прибегать к повторной операции (релапаротомии) прмерно в 6-8% случаев. Бурное развитие анестезиологии и реаниматологии позволило взглянуть на релапаротомию не как на операцию отчаяния, ведущую к роковым последствиям, а как на одно из мощных средств борьбы с прогрессирующим или послеоперационным перитонитом. С развитием интенсивной терапии в хирургической практике появилась тенденция к широкому использованию релапоротомии в более ранние сроки, когда повторная операция проводится с наибольшей пользой для больного, а также позволяет достичь купирования перитонита, не дожидаясь необратимых изменений. Перечисленные обстоятельства "заставили" хирургов вспомнить старые методы лечения распространенного перитонита и вернуться к ним на новой, более совершенной основе - на основе современных достижений хирургии, анестезиологии и реаниматологии. Немногим более 100 лет тому назад для лечения распространенного перитонита Микулич предложил методику "открытого живота", а в 1928 году Жан Луи Фор разработал технику дренирования брюшной полости. В те годы этот метод не получил широкого распространения, и только во второй половине 70-х годов многие хирурги вернулись к идее открытого ведения брюшной полости при лечении тяжелых форм генерализованного и послеоперационного перитонита. Сущность метода открытого ведения брюшной полости при перитоните - лапаростомии - заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состяния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и ушивается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита. На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распространенного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения. Касаясь показаний к лапаростомии, следует отметить, что большинство отечественных и зарубежных ученых, использующих в своем арсенале борьбы с перитонитом лапаростомию, считают ее абсолютно показанной при: 1) терминальной и токсической стадиях распростаненного перитонита (фаза полиорганной недостаточности); 2) остром распространенном послеоперационном перитоните; 3) эвентрации в гнойную рану при распространенном перитоните; 4) анаэробном перитоните. Относительным показанием к лапаростомии можно назвать распространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.). Выбирая метод обезболивания при лечении больного распространенным перитонитом методом лапаростомии, предпочтение необходимо отдать продленной перидуральной анестезии с искуственной вентиляцией легких, преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых доз наркотических препаратов, лучшая защита организма от операционного стресса, поддержание микроциркуляции внутренних органов на более стабильном уровне), так и в послеоперационный период (малая частота легочных осложнений, снижение кратности введения и дозы наркотических аналгетиков или полный отказ от их использования при хорошем обезболивающем эффекте, более раннее восстановление перистальтической деятельности кишечника, умеренная релаксация мышц передней брюшной стенки). Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальной интубации поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, которая должна заходить за края раны на 1,5-2 см. ............ |